Заболевание

Рубрики

Новое на сайте


Эффективность тамсулозина с экстракорпоральной ударно-волновой литотрипсией в отношении пассажа конкрементов почки и мочеточников: системный обзор

Целью обзора было изучение данных по безопасности и эффективности тамсулозина в отношении улучшения отхождения конкрементов почек и мочеточников при использовании экстракорпоральной ударно-волновой литотрипсии (ЭУВЛ). Поиск данных был проведен в Medline (1950-2010), PubMed (1950-2010) и в Iowa Drug Information System (1966-2010) с использованием терминов тамсулозин и экстракорпоральная ударно-волновая литотрипсия. Дополнительные ссылки были найдены в списках литературы найденных статей. Включались все исследования, в которых обследовались пациенты, получающие тамсулозин после одноразового сеанса дробления или после образования дорожки фрагментов камней в мочеточнике.

Было найдено и проанализировано 5 проспективных исследований, в которых оценивалась эффективность тамсулозина в комбинации с ЭУВЛ в отношении пассажа почечных и мочеточниковых конкрементов. В одном исследовании отхождение камней в течение 12 недель составляло 60% в контрольной группе и 78,5% в группе тамсулозина (р=0,037). Среди исследований, которые оценивали полное отхождение фрагментов из мочеточников, эффективность составляла 33,3% — 79,3% в контрольных группах, по сравнению с 66,6% — 96,6% в группах тамсулозина. Пациенты жаловались на боль и требовали дополнительного обезболивания намного реже на фоне приёма тамсулозина. Назначение этого альфа-адреноблокатора улучшало пассаж камнейот 10 до 24 мм в диаметре. В общем, тамсулозин хорошо переносился.

Таким образом, данные указывают на то, что добавление тамсулозина к ЭУВЛ является безопасным и эффективным методом улучшения отхождения почечных камней 10-24 мм в диаметре. Данные по камням мочеточников не являются очевидными, хотя тамсулозин уменьшал количество эпизодов болей.

М.Г. Романюк, А.М. Корниенко.

ГУ «Институт урологии АМН Украины»

Введение

Уролитиаз считается достаточно распространённым заболеванием, поражающим 0,1-0,4% американцев и европейцев ежегодно (1). В настоящий момент, американские методические рекомендации поставили ЭУВЛ, как первую линию лечения при многих клинических сценариях (2). Тем не менее, эта процедура связана с высокой частотой повторных манипуляций, по сравнению с альтернативными методами, как уретроскопия (3), и болезненные ощущения, в частности, почечная колика, нередко остается у пациентов после ЭУВЛ. С выявлением большого количества ?1D и ?1A адренорецепторов в мочеточнике человека (4,5), терапия тамсулозином, селективным ?1 адреноблокатором, стала считаться мощным методом, приводящим к расслаблению мочеточника и улучшению отхождения фрагментов конкрементов после ЭУВЛ.

Несколько исследований оценивали эффективность тамсулозина в отношении улучшения спонтанного отхождения небольших конкрементов мочеточника без ЭУВЛ (6-8). Вдобавок, был опубликован обзор консервативной литогонной терапии, который описывал эпидемиологию и патофизологию камней мочеточника и предоставлял данные, касающиеся эффективности нифедипина или блокаторов ?1 адренорецепторов в отношении пассажа мочеточниковых камней (9). Так как много исследований в этом обзоре свидетельствовали об эффективности тамсулозина в отношении пассажа конкрементов, мы решили изучить данные литратуры в отношении комбинированной терапии ЭУВЛ и ?1 адреноблокатором. При эффективности, тамсулозин мог уменьшить болезненные ощущения пациентов, и уменьшить частоту повторных сеансов, таким образом, уменьшая экономический компонент лечения.

Кроме того, были проанализированы статьи о роли комбинированной терапии тамсулозином и ЭУВЛ при почечных камнях. Учитывая, что не существует единых протоколов по ведению нефролитиаза, описанные данные являются ценными при ведении этой патологии. Таким образом, данный системный обзор оценивает потенциальную роль дополнительной терапии тамсулозином после ЭУВЛ конкрементов почек и мочеточников.

Таблица 1. Проспективные исследования по комбинированной терапии тамсулозином и ЭУВЛ.

Источник Пациенты (дизайн) Расположение камня/диаметр (мм) Литогонная терапия Частота отхождения камня, %а Вторичные критерии эффективности
Kupeli (2004)(10) N=48,Р,К Мочеточник, 6-15 ТАМ 0,4 мг в день х 15 дней (n=24)

 

контроль (n=24)

 

70,8

 

33,3

р=0,019

Gravina (2005)(14) N=130,Р,К, параллельное Почка,4-20 ТАМ 0,4 мг в день х 3 месяца (n=65)

 

контроль (n=65)

 

78,5 (75b, 81c)

 

60 (68 b, 55 c)

p=0,037 (p>0,05 b, 0,009 c)

Пациенты с ?1 эпизодом боли: ТАМ 26,1%, КОН 76,9% (p<0,001)

Средняя доза диклофенака ТАМ 375 мг, КОН 675 мг (p<0,001)

Resim (2005)(15) N=67,Р,К Дорожка, мочеточник ТАМ 0,4 мг в день х 6 недель (n=32)

 

контроль (n=35).

 

75

 

65,7

p>0,05

Эпизоды колик (медиана): ТАМ 0, КОН 1 (p<0,01)

Шкала боли: ТАМ 4, КОН 6 (p<0,001)

Micali (2007)(12) N=49,К Мочеточник, 6-14 (нижняя треть) ТАМ 0,4 мг в день х 14 дней + кетопрофен 50 мг два раза в день х 7 дней (n=28)

 

контроль (n=21)

 

 

 

82,1

 

57,1

p=0,055

Повторные сеансы ЭУВЛ: ТАМ 10,7%, КОН 33,3% (без статистики)
Gravas (2007)(11) N=61,Р,К Мочеточник, 6-13 ТАМ 0,4 мг в день х 1 месяц (n=30)

 

контроль (n=31)

 

66,66

 

58,06

p>0,05

Среднее время отхождения: ТАМ 12,95 дней, КОН 13,22 дня (p>0,05)

Средняя доза диклофенака ТАМ 56,9 мг, КОН 118,9 мг (p=0,02)

Bhagat (2007)(13) N=60,Р,ДС,ПК Мочеточник, 6-15, почка 6-24 ТАМ 0,4 мг в день [ 30 дней (n=30)

 

плацебо (n=30)

 

96,6 (100b, 93,3c)

 

79,3 (94,1 b, 58,3 c)

p=0,04 (p=0,35 b, 0,03 c)

Медианная доза анальгетиковd: ТАМ 1, ПЛЦ 2 (р=0,4)

 

 

ДС=двойное слепое; К=контролируемое; КОН=контрольная группа; ПК=плацебо-контролируемое; ПЛЦ=плацебо группа; Р=рандомизированное; ТАМ=группа тамсулозина; ЭУВЛ=экстракорпоральная ударно-волновая литотрипсия.

 aВсе результаты были подсчитаны в конце использования препаратов, за исключением исследования Micali с соавт., которое было оценено на 60 сутки.

bОтхождение камней диаметром ? 10 мм.

сОтхождение камней диаметром > 10 мм.

 dАнальгетики включали ацетаминофен/пропоксифен, диклофенак, и петидин.

Клинические исследования

Поиск данных был проведен в Medline (1950-2010), PubMed (1950-2010) и в Iowa Drug Information System (1966-2010) с использованием терминов тамсулозин и экстракорпоральная ударно-волновая литотрипсия. Дополнительные ссылки были найдены в списках литературы найденных статей. Все проанализированные исследования оценивали полное отхождение конкрементов или остаток клинически незначительных небольших фрагментов (< 3 мм в диаметре, асимптоматически), что являлось главным критерием включения. Также, выбирались те исследования, в которых имели место только одиночные рентгенконтрастные камни, а пациентам в исследованиях была показана гидратация (1,5-2,5 л/день). Данные варьировали в отношении размеров конкрементов (> 10 мм), количества проведенных сеансов ЭУВЛ, а также в отношении использованных литотрипторов. Кроме того, все исследования были проспективныи, и не описывали достоверной разницы между контрольной и основной группами в начале исследования (Таблица 1) (10-15).

Данные о том, что отхождение камней может быть усилено фармакотерапией существуют уже несколько лет. В то время как и тамсулозин и неселективные ?-адреноблокаторы демонстрировали свою эффективность при использовании для литогонной терапии, в комбинации с ЭУВЛ был исследован только тамсулозин.

Kupeli с соавт. были первыми, кто исследовал действие тамсулозина в отношении к камням мочеточника. Статистически достоверное лучшее отхождения камней было продемонстрировано на фоне комбинации ЭУВЛ с тамсулозином, чем только при ЭУВЛ; тем не менее, это исследование было ограничено только камнями нижней трети мочеточника. Критериями исключения были инфекции мочевых путей (ИМП), крепко вклиннные камни, выраженное ожирение, и терапия блокаторами кальциевых каналов в анамнезе. Пациенты были рандомизированы на группы, получающие либо только диклофенак, либо в комбинации с тамсулозином после сеанса ЭУВЛ. Значительных побочных эффектов не наблюдалось. Ограничением этого был небольшой размер выборки, и оценка на 15 день терапии, что могла давать неполные данные об отхождении камня (при отхождении позже) в обеих группах. Кроме того, исследователи не считали клинически незначительные остаточные фрагменты камней, как успешное лечение.

В недавнем рандомизированном исследовании также была оценена эффективность тамсулозина в комбинации с ЭУВТ при литиазе нижней трети мочеточника (11). Пациенты получали либо диклофенак (при необходимости) или диклофенак с тамсулозином. Критериями исключния были гипотензия, язвенная болезнь и лечение в ?-адреноблокаторами. Тамсулозин не продемонстрировал улучшение клинических показателей (к примеру, время отхождения камня), хотя и привел к достоверно меньшему применению диклофенака. Авторы заключили, что дополнительная терапия тамсулозином хотя и эффективна в отношении уменьшения болевых ощущений, не была эффективным методом лечения конкрементов нижней трети мочеточника.

Это исследование имело несколько ограничений. Средние размеры конкрементов в контрольной группе и группе тамсулозина были 8,3 и 8,5 мм соответственно (11), такой же размер камней, как и других исследованиях свидетельствующих об отсутствии эффекта терапии тамсулозином (12-14). Авторы оценивали скорость отхождения камня только на контрольных визитах, которые происходили только 1 раз в неделю в течение 4 недель (11). Эта оценка может быть недостаточно частой для правильно определения отхождения конкремента, так как оно могло произойти аж за 6 дней до очередного визита.

Другое исследование изучало эффективность тамсулозина и нифедипина по сравнению с контрольной группой  отношении пассажа мочеточниковых камней после одного сеанса ЭУВЛ у пациентов с рентгенконтрастными или рентгеннеконтрастными конкрементами мочеточника (12). Критериями исключения были беременность, ИМП, спонтанное отхождение камей в анамнезе или операция по этому поводу, язвнная болезнь желудка, и ожирение. Пациенты были разделены на 4 группы в зависимости от локализации конкремента, но эффективность тамсулозина не сравнивалась с нифедипином. Пациенты, у которых камни были расположены в нижней трети мочеточника либо не получали терапию, либо получали тамсулозин плюс кетопрофен. Все пациенты получали диклофенак внутримышечно при необходимости, и ни один не вышел из исследования.

Терапия тамсулозином привела к статистически недостоверному улучшению отхождения конкрементов в течение 60 дней по сравнению с контролем. Кроме того, в группе тамсулозина было меньше повторных сеансов ЭУВЛ или уретероскопий; тем не менее в этом отношении статистических расчетов не было. О значимых побочных эффектах также не сообщалось. Авторы заключили, что требуется больше информации для окончательного утверждения достаточной эффективности тамсулозина. Тем не менее это исследование также имело несколько ограничений. Исследователи использовали только 14-дневный курс терапии тамсулозином, а также не оценили зависимость результатов от размеров конкремента. Кроме того, средний разм камней был только 10,00±2,59 мм в группе тамсулозина и 9,9±1,37 в контрольной (12). Как и в исследовании Gravas с соавт. (11) результаты были схожи и с другими исследованиями, которых размеры камней были 10 мм и меньше (13,14). Также, решение не применять кетопрофен в контрольной группе делает сложным интерпретацию индивидуального эффекта тамсулозина (12). Пациенты, принимающие блокаторы кальцивых каналов или ?1 адреноблокаторы отдельно также не оценивались, поэтому анальгетический эффект каждого также не мог быть оценен.

В другом исследовании были получены более однозначные данные. В исследовании, проведенном Bhagat с соавт. (13), пациенты с конкрементами почки или мочеточника получали либо тамсулозин, либо плацебо после одного сеанса ЭУВЛ  Все пациенты также получали декстропропоксифен 65 мг и ацетаминофен 400 мг; лечение продолжалось 30 дней или до отхождения конкремента. Критериями исключения были предыдущие неудачные попытки ЭУВЛ, сывороточный креатинин (СКр) больше 1,5 мг/дл, ИМП или аномалии развития мочевой системы, использование блокаторов кальциевых каналов или ?1 адреноблокаторов. По одному пациенты из каждой группы прекратили приём препаратов и были выключены из окончательного анализа, что особо не повлияло на мощность исследования.

Общая частота отхождения камней и процент отхождения камней большего диаметра (диаметр > 10 мм) был достоверно выше в группе тамсулозина, и не было достоверной разницы между группами у пациентов с меньшим диаметром камней. Также анализировалось использование анальгетиков. Хотя средняя доза анальгезии, которая требовалась, была ниже в группе тамсулозина, разница не была статистически достоверна. Выраженных побочных реакций, связанных с терапией тамсулозином, не было отмечено, возможно,  в связи с коротким периодом лечения. Авторы заключили, что тамсулозин может служить полезным дополнением к ЭУВТ для улучшения клинического выздоровления пациентов, особенно у пациентов с большими камнями. Интересно, что в данном исследовании не уменьшлось использование анальгетиков на фоне тамсулозина. Однако, методика дозирования анальгетика (к примеру, на основании массы тела, или стандартизированная) была неясной, и количество необходимых анальгетиков считалось по эмпирически максимальной дозировке, необходимой для инъекционных анальгетиков, и сравнивались лишь медианы этих показателей. Комбинация декстропропоксифена и ацетаминофена применялась чаще, чем противовоспалительные препараты. Локализация камней, которая лучше всего реагировала на терапию тамсулозином, четко не была установлена, поэтому сравнить действие препарата на камни почек и мочеточников нельзя (13).

Возможно, наиболее убедительные данные по терапии тамсулозином были получены Gravina с соавт. (14), которые оценивали эффективность препарата в улучшении результатов ЭУВЛ. Критериями исключения были ИМП или аномалии развития, анамнез неудачного дробления камней или их спонтанного выхода, СКр больше 2 мг/дл, а также лечение блокаторами кальциевых каналов или ?1 адреноблокаторами. После сеанса ЭУВЛ, пациенты разделялись на группа. В одно они получали стандартное лечение (контроль), в другой добавлялся тамсулозин. Стандартная терапия включала метилпреднизолон по 16 мг 2 раза в день в течение 15 дней и внутримышечно диклофенак по 75 мг по требованию пациента. Терапия начиналась сразу после ЭУВЛ и продолжалась в течение 12 недель или до отхождения камня. Семнадцать пациентов вышли из исследования, при отсутствии достоверных различий между группами по этим показателям.

Дополнительная терапия тамсулозином приводила к повышению результатов отхождения камней, по сравнению со стандартной терапией, особенно у пациентов с большим диаметром конкрементов. Достоверное улучшение в группе тамсулозина отмечалось между первым и последним визитами (р=0,015), в отличии от паиентов контрольной группы (p>0,05). Хотя частота повторных ЭУВЛ или уретероскопий была меньше в группе тамсулозина, разница была недостоверна. Также не было найдено различий между группами при анализе по полу или нахождению конкрементов (14).

Вторичным критерием эффективности была средняя куммулятивная доза диклофенака (стандартизированного в виде 75 мг инъекций), который просили уколоть пациенты – так же как и частота возникновения болей в боку. Оба показателя были достоверно ниже в группе тамсулозина. Лишь небольшие побочные эффекты наблюдались в группе тамсулозина (14). Как и Bhagat с соавт., авторы заключили, что комбинация ЭУВЛ с тамсулозином была боле эффективной, чем только ЭУВЛ, особенно у пациентов с большим диаметром конкрементов (14). Однако, пациенты знали, принимали они препарат или нет, что может повлиять на самооценку своего состояния или на частоту использования анальгетиков, а также может быть причиной выхода из исследования.

Появление дорожки фрагментов камней, которые обтурируют мочеточник, является одним из осложнений, связанных с ЭУВЛ, увеличивающим болезненной состояние пациента. Resim с соавт. (15) оценили эффективность тамсулозина у пациентов с такой дорожкой после ЭУВЛ. Хотя достоверных различий в отношении спонтанного пассажа фрагментов дорожки между группами не было отмечено, частота болевых эпизодов и степень болевых ощущений в группе тамсулозина были значительно меньше. Ни один из пациентов не вышел из исследования из-за побочных эффектов. Авторы заключили, что хотя тамсулозин и не был эффективным в отношении спонтанного отхождения конкрементов в нижней трети мочеточника, он приводил к уменьшению болевых ощущений.

Основными факторами в оценке этих исследований были возможная вариабельность пациентов, конкрементов и литотрипторов внутри исследования. Существуют данные, что индекс массы тела или расстояние от камня до кожи может влиять на частоту успешной ЭУВЛ (16,17). Эти факторы были доступны не во всех исследованиях. Также было сложно проследить точный приём анальгетиков во всех исследованиях. Различные конкременты            также могут по-разному влиять, хотя одно из исслеований не показало достоверной разницы между успешным отхождением контрастных и неконтрастных камней (18). Также, разные поколения и настройки литотрипторов могут влиять на результат. В то время как количество ударов достоверно не влияло на успешное дробление, данных по сравнению разных типов литотрипторов  в вышеуказанных исследованиях не приводилось.

Обсуждение

Существующие данные позволяют рекомендовать тамсулозин пациентам, которым проводилась ЭУВЛ для почечных камней. Из вышеуазанных исследований, 2 указывают на улучшение клинических результатов в отношении отхождения почечных и мочеточниковых камней после ЭУВЛ (13, 14). Тем не менее, эти данные можно отнести лишь к камням больше 10 мм в диаметре. Эти два исследования, а также Gravas с соавт. (11) также указали на то, что приём тамсулозина уменьшает частоту почечных колик, хотя только в двух исследованиях эти данные были достоверны (11,14). При образовании дорожки камней после дробления, добавление тамсулозина не приводило к лучшему пассажу фрагментов, хотя болевые ощущения были значительно ниже, в одном из исследований (15).

Спорные данные существуют касательно использования дополнительной терапии тамсулозином при камнях нижней трети мочеточника. В то время как Kupeli с соавт. (10) сообщали о достоверном улучшении результатов среди пациентов с камнями 6-15 миллиметров, 2 исследования (11,12) указывали на отсутствие преимущества тамсуллозина, если не разделять показатели по размерам камней. Однако в исследовании Kupeli с соавт. (10) наличие остаточных незначительных фрагментов камней не считалось как эффективный результат, что было важным различием с остальными исследованиями. Способность тамсулозина уменьшать частоту повторных ЭУВТ или уретроскопий, всё ещё по вопросом, так как в одном из исследований было сообщено об отсутствии достоверной разницы между ними (14), а в другом не был приведен статистический анализ частоты повторных манипуляций (12). Общие данные свидетельствуют об очень хорошем профиле безопасности тамсулозина с минимальным количеством побочных эффектов.

Современные данные предполагают, что тамсулозин является рациональной опцией у пациентов с отсутствием осложнений (к примеру, без ИМП, аномалий развития) с конкрементами 10-24 мм в диаметре. Также эта терапия может быть эффективной в отношении уменьшения болевых ощущений у пациентов с мочеточниковыми конкрементами. Если врач назначает тамсулозин после ЭУВТ для улучшения результатов отхождения камней, её длительность должна быть на менее 30 дней (13,14), или до отхождения конкремента.

Увеличение длительности приёма тамсулозина может ещё улучшить показатели терапии (11,14). Кроме того, длительная терапия тамсулозином может приводить к спонтанному выходу конкрементов из почки, уменьшая необходимость проведения манипуляций. Большие проспективные исследования были бы полезны для улучшения понимания роли тамсулозина для терапии. В идеале, должны быть сравнены разные дозировки, длительность терапии и локализации камней. Также, желательно всегда оценивать частоту повторных ЭУВЛ или уретроскопий.

Выводы

В то время как дополнительная терапия тамсулозином после ЭУВЛ эффективна при больших камнях почек, в отношении маленьких конкрементов мочеточников она лишь немного уменьшает болевые эпизоды.

 Литература

  1. Pak CY. Kidney stones. Lancet 1998;351:1797-801.
  2. European Association of Urology/American Urological Association Nephrolithiasis Guideline Panel. 2007 Guideline for the management of ureteral calculi. www.auanet.org/guidelines/main_reports/uretcal07/chapter1.pdf (accessed 2008 Jan 15).
  3. Nabi G, Downey P, Keeley F, Watson G, McClinton S. Extra-corporeal shock wave lithotripsy (ESWL) versus ureteroscopic management for ureteric calculi. Cochrane Database Syst Rev 2007;(1): CD006029. DOI 10.1002/14651858.CD006029.pub2
  4. Sigala S, Dellabella M, Milanese G, et al. Evidence for the presence of a1 adrenoceptor subtypes in the human ureter. Neurourol Urodyn 2005;24: 142-8.
  5. Itoh Y, Kojima Y, Yasui T, Tozawa K, Sasaki S, Kohri K. Examination of alpha 1 adrenoceptor subtypes in the human ureter. Int J Urol 2007;14: 749-53.
  6. Porpiglia F, Ghignone G, Fiori C, Fontana D, Scarpa RM. Nifedipine versus tamsulosin for the management of lower ureteral stones. J Urol 2004;172:568-71.
  7. Dellabella M, Milanese G, Muzzonigro G. Randomized trial of the efficacy of tamsulosin, nifedipine, and phloroglucinol in medical expulsive therapy for distal ureteral calculi. J Urol 2005;174:167-72.
  8. Sio MD, Autorino R, Di Lorenzo G, et al. Medical expulsive treatment of distal-ureteral stones using tamsulosin: a single center experience. J Endourol 2006;20:12-6.
  9. Beach MA, Mauro LS. Pharmacologic expulsive treatment of ureteral calculi. Ann Pharmacother 2006;40:1361-8. Epub 18 Jul 2006. DOI 10.1345/aph.1G586
  10. Kupeli B, Irkilata L, Gurocak S, et al. Does tamsulosin enhance lowerureteral stone clearance with or without shock wave lithotripsy? Urology 2004;64:1111-5.
  11. Gravas S, Tzortzis V, Karatzas A, Oeconomou A, Melekos MD. The use of tamsulozin as adjunctive treatment after ESWL in patients with distal ureteral stone: do we really need it? Results from a randomised study. Urol Res 2007;35:231-5. Epub 4 Jul 2007. DOI 10.1007/s00240-007-0106-4
  12. Micali S, Grande M, Sighinolfi MC, De Stefani S, Bianchi G. Efficacy of expulsive therapy using nifedipine or tamsulosin, both associated with ketoprofene, after shock wave lithotripsy of ureteral stones. Urol Res 2007;35:133-7.
  13. Bhagat SK, Chacko NK, Kekre NS, Gopalakrishnan G, Antonisamy B, Devasia A. Is there a role for tamsulosin in shock wave lithotripsy for renal and ureteral calculi? J Urol 2007;177:2185-8.
  14. Gravina GL, Costa AM, Ronchi P, et al. Tamsulosin treatment increases clinical success rate of single extracorporeal shock wave lithotripsy of renal stones. Urology 2005;66:24-8.
  15. Resim S, Ekerbicer HC, Ciftci A. Role of tamsulosin in treatment of patients with steinstrasse developing after extracorporeal shock wave lithotripsy. Urology 2005;66:945-8.
  16. Pareek G, Armenakas N, Panagopoulos G, Bruno J, Fracchia J. Extracorporeal shock wave lithotripsy success based on body mass index and Hounsfield units. Urology 2005;65:33-6.
  17. Pareek G, Hedican S, Lee F Jr, Nakada S. Shock wave lithotripsy success determined by skin-to-stone distance on computed tomography. Urology 2005;66:941- 4.
  18. Salman M, Al-Ansari AA, Talib RA, El-Malik el-F, Al-Bozaom IA, Shokeir AA. Prediction of success of extracorporeal shock wave lithotripsy in the treatment of ureteric stones. Int Urol Nephrol 2007; 39:85-9.
  19. Davenport K, Minervini A, Keoghane S, Parkin J, Keeley F, Timoney A. Does rate matter? The results of a randomized controlled trial of 60 versus 120 shocks per minute for shock wave lithotripsy of renal calculi. J Urol 2006;176:2055-8.

Оставить комментарий