Заболевание

Рубрики

Новое на сайте


Хирургическое лечение болезни Пейрони, сочетанной с эректильной дисфункцией.

В статье рассмотрен опыт хирургического лечения пациентов болезнью Пейрони на фоне имеющихся нарушений эрекции. У большинства (58,5%) пациентов необратимые нарушения кавернозной гемодинамики вызваны артерио-венозной недостаточностью сосудов полового члена. Основной сопутствующей патологией являлись сахарный диабет 2 типа (65,5%) и ишемическая болезнь сердца (63,7%).   Улучшение  прогноза при хирургическом вмешательстве обеспечивают  деликатная техника имплантации протезов, а также  коррекция деформации пениса путём иссечения бляшки с вариантами графтинга.  Вызванное развитием бляшки укорочение полового члена удаётся скорректировать на 59,3% от утраченной длины. 91,4% пациентов удовлетворены результатами операции и качеством сексуальной жизни.

Здоровье мужчины. – 2013. — №3. – с.97 – 103

УДК 616.66-002.28-07-08

ГУ «Институт урологии НАМН Украины»

Болезнь Пейрони (фибробластическая индурация полового члена) – патологический процесс с преимущественной локализацией в белочной оболочке и перегородке кавернозных тел полового члена (ПЧ), который морфологически является воспалительным процессом и приводит к деформации пениса во время эрекции [1,2].

Исторически, по данным множества источников, была отслежена связь между болезнью Пейрони (БП)  и наличием коллагенопатий у пациентов, обращающихся к сексопатологу с деформацией ПЧ при эрекции. Так, БП сочетается с контрактурой Дюпюитрена, келлоидозом (склерозом ушных раковин), плече-лопаточным периартритом (болезнью Дюппле). Общность патогенеза, схожесть поражения соединительной ткани говорит о системном процессе с различной локализацией изменений.

Ссылаясь на мнения различных авторов, можно отметить, что распространённость БП составляет около 1% от количества мужчин сексуально активного возраста [1,3,4]. И если ранее БП преимущественно поражала мужчин старше 40 лет, то в последние годы  в нашу клинику с данной проблемой  обращаются молодые люди в возрасте 19-22 лет [3].

На наш взгляд, БП  в конечной стадии  является хирургической проблемой. Подавляющее большинство пациентов обращается к врачу после периода активного воспаления, уже на фоне сформированной, а часто и кальцинированной бляшки, с резистентной к терапии  деформацией, и, нередко, с нарушениями самой эрекции. Многообразие консервативных методов, к сожалению, не гарантирует инволюции бляшки и восстановления нормальной анатомии и физиологии ПЧ. Дегенеративные изменения нервных окончаний и нарушения кавернозной гемодинамики переходят в необратимую стадию.

Данная группа пациентов, с самыми тяжёлыми поражениями белочной оболочки и кавернозной ткани, может быть возвращена к сексуальной активности только путём имплантации пенильных протезов с одномоментной корректировкой деформации  ПЧ  [2].

В клинике отдела сексопатологии и андрологии ДУ «Институт урологии НАМН Украины» за период с 01.01.2007 по 31.07.2013 произведено эндофаллопротезирование 58 пациентам с БП, возрастной диапазон больных  39 – 67 лет

Средний возраст: 51,6 ± 3,4    (n=58)   (Microsoft  Excele  Statistica 6,0)

Варианты деформации ПЧ представлены в таблице 1.

Таблица 1.

Варианты деформации ПЧ у прооперированных пациентов с БП

Дорсальная девиация ПЧ                                  27 (46,6%)
Дорсо-латеральная девиация ПЧ вправо                                  9   (15,5%)
Дорсо-латеральная девиация ПЧ влево                                  22 (37,9%)
Всего                                  58 (100%)

Угол  девиации до операции варьировал от 60? до  90?.

Средний угол девиации 65? ± 4,1?.

Укорочение   ПЧ    (разница длины между малой и большой кривизной при эрекции)  как следствие фиброза составляло от 17% до 38%.

Среднее укорочение ПЧ до операции составило 27%  ±  5,8%.

Варианты деформации ПЧ представлены на фото 1-3.

Фото1.

Дорсо-латеральная девиация ПЧ влево.

 

Фото 2.

Дорсо-латеральная девиация ПЧ вправо

Дорсо-латеральная девиация ПЧ вправо

 

Фото 3.

Дорсальная девиация ПЧ.

Дорсальная девиация ПЧ.

 

Всем пациентам перед проведением оперативного вмешательства с целью определения кавернозного кровотока, размеров бляшки и деформации пениса производилась допплерография сосудов полового члена на фоне фармакологической индукции эрекции.

Вариабельность размеров бляшки и частота кальцификации представлены в таблице 2.

Таблица 2.

Вариабельность размеров бляшки и частота кальцификации у прооперированных пациентов с БП

Минимальное значение Максимальное значение
Продольный размер бляшки (см)                  0,3                        7,2
Поперечный размер бляшки (см)                  0,1                        2.7
Кальцификация бляшки                                   38 (65,5 %)

 

Визуализация бляшки при ультразвуковом исследовании полового члена в режиме серой шкалы (В – режим) представлена на фото 4,5.

 

Фото 4.  

Гиперэхогенное образование в белочной обочке, дающее акустическую тень.

Гиперэхогенное образование в белочной обочке, дающее акустическую тень.

 

Фото 5.       По наружной поверхности левого кавернозного тела определяются множественные бляшки, дающие акустическую тень.

 

Данные, характеризующие кавернозную гемодинамику, представлены в таблице 3.

Таблица 3.

Характеристики кавернозной гемодинамики у прооперированных пациентов с БП.

Артериальная недостаточность сосудов ПЧ.                                11 (19 %)
Корпоральная вено-окклюзивная дисфункция (КВОД).                                13 (22,5 %)
Сочетанное (артерио-венозное) нарушение пенильного кровотока                                34 (58,5%)

 

Крайне полезную информацию при подготовке оперативного вмешательства могут дать лучевые методы диагностики. Исходные данные по топографии бляшки, ангиоархитектонике,  вовлечении в процесс кавернозной ткани можно получить с помощью мультидетекторной  компьютерной томографии (КТ) или магнитно-резонансной томографии (МРТ).

Результаты исследования лучевыми  методами представлены на фото 6,7.

Фото 6.

КТ полового члена на фоне фармакологически индуцированной эрекции (альпростан 15 мкг интракавернозно).  Деформация ПЧ незначительная. Визуализация кальцинированных бляшек в дистальном  сегменте по дорсальной и вентральной поверхности кавернозных тел.

КТ полового члена

 

Фото 7.

МРТ полового члена на фоне фармакологически индуцированной эрекции (альпростан 15 мкг интракавернозно).  Угол дорсальной девиации более 70?. Множественные участки локального фибротического характера в среднем и дистальном отделе ПЧ, выраженная деформация белочной оболочки.

МРТ полового члена

 

Хочется особо отметить, что ни угол искривления ПЧ, ни размеры и структурные особенности бляшки не являлись показанием для проведения эндофаллопротезирования.  Решение об установке имплантов принималось на основе жалоб пациентов о нарушении эректильной функции и невозможности жить половой жизнью и доказанных нарушений кавернозной гемодинамики.

Соматический фон пациентов подвергался анализу с целью определения риска возможных осложнений  оперативного вмешательства и наличия системной патологии соединительной ткани.

Данные по сопутствующим заболеваниям у пациентов с БП представлены в таблице 4.

Таблица 4.

Сопутствующая  соматическая патология у прооперированных пациентов с БП.

Сахарный диабет 1 типа 7(12%)
Сахарный диабет 2 типа 38(65,5%)
Гипертоническая болезнь 29(50%)
Варикозная болезнь нижних конечностей 13(22,4%)
Ишемическая болезнь сердца 37(63,7%)
Состояние после трансплантации почки 1(1,7%) 
Контрактура Дюпюитрена 2(3,4%)

 

Устанавливались импланты различных  модификаций:  полужёсткие,  AMS 650,  AMS Spectra, AMS 700CX.

Выбор эндофаллопротеза являлся общим решением пациента и врача. Учитывались  материальные возможности пациента для приобретения импланта, объём и прогноз успешной операции и заживления раны, в зависимости от особенностей расположения бляшки и  пенильной  деформации. Естественно, обсуждались и функциональные, и эстетические аспекты сексуальной функции и качества жизни  пациента в отдалённом периоде.

Распределение по моделям  используемых  пенильных  имплантов представлено в таблице 5.

Таблица 5.

Модели используемых имплантов.

Модель импланта Количество имплантаций
Полужёсткие эндофаллопротезы 19
AMS 650 (пластический) 5
AMS Spectra 32
AMS 700 СX 2

 

Техническими особенностями эндофаллопротезирования у пациентов с БП являются: субкоронарный доступ, а в случае имплантации гидравлического протеза дополнительно пено-скротальный разрез; скальпирование полового члена, мобилизация дорсального сосудисто-нервного пучка, послабляющие наружные разрезы на бляшку без проникновения в кавернозную ткань; деликатная техника установки имплантов в кавернозные тела. В случае, если после выполнения этих условий на установленном импланте девиация сохраняется  ? 30 ?, производится иссечение  бляшки, закрытие дефекта  графтом из синтетического или биологического материала.

Варианты имплантаций и использование графта представлены в таблице 6.

Таблица 6.

Варианты имплантаций и использование графта

Имплантация без наложения графта                         38(65,5%)
Имплантация с использованием синтетического  графта                         13(22,4%)
Имплантация с использованием биологического  графта                           7(12,1%)

Фрагменты операции представлены на фото 8-18.

 

Фото 8.

ПЧ скальпирован, мобилизирован дорсальный сосудисто-нервный пучок.

ПЧ скальпирован

 

Фото 9.

Через пено-скротальный разрез ПЧ вывихнут в рану.

Через пено-скротальный разрез ПЧ вывихнут в рану

 

Фото 10.

«Тутопласт® Перикард» – обезвоженый перикард организма человека, стерилизованный гамма-облучением.

Тутопласт® Перикард

 

Фото 11.

Бляшка размечена, наложены держатели.

Бляшка размечена, наложены держатели

 

Фото 12.

Произведена резекция бляшки.

Произведена резекция бляшки

 

Фото 13.

Дефект белочной оболочки. Визуализируются диффузные фибротические изменения межкавернозной перегородки.

Дефект белочной оболочки

 

Фото 14.

Удалённая бляшка.

Удалённая бляшка.

 

Фото 15.

В кавернозные тела установлены и наполнены гидравлические импланты, визуализация истинного размера дефекта белочной оболочки.

В кавернозные тела установлены

 

Фото16.

Имплант «Тутопласт® Перикард»  подводится к дефекту.

Имплант «Тутопласт® Перикард»  подводится к дефекту

 

Фото 17.

Дефект белочной оболочки ушит обвивным швом.

Дефект белочной оболочки ушит обвивным швом.

 

Фото 18.

Конечный результат.

Конечный результат

 

Наблюдаемые осложнения после имплантации представлены в таблице 7.

Таблица 7.

Осложнения после эндофаллопротезирования у пациентов с БП.

Вид осложнения Количество случаев Исход осложнения
Синдром хронической дистальной боли 2(3,5%) Эксплантация, репротезирование  более совершенной  моделью импланта
Перелом полужёсткого импланта 5(8,6%) Эксплантация неисправного протеза,  репротезирование   с заменой   импланта
Потеря чувствительности головки полового члена 8(13,8%) Разрешение
Лимфостаз полового члена 4(7%) Разрешение
Гематома полового члена 1(1,7%) Разрешение
Диссатисфакция пациента 5(8,6%) Рациональная психотерапия.При необходимости – репротезирование  более совершенной  моделью импланта с вариантами пластики ПЧ.

 

В наблюдаемой группе динамического  наблюдения требовали  состояния, улучшение в которых предопределено раневым процессом и временем послеоперационной реабилитации: потеря чувствительности головки полового члена, лимфостаз и гематома полового члена. Более активных действий, в том числе и повторного хирургического вмешательства,  требовали: перелом полужёсткого импланта, синдром хронической дистальной боли (боли в области головки пениса после имплантации) и диссатисфакция пациента результатами операции.  Неудовлетворённость пациентов носила, прежде всего, психологический характер и была связана с утратой природного размера полового члена.

В отдалённом периоде  послеоперационного наблюдения повторения выраженной деформации ПЧ  не наблюдалось.   Угол  сохранившейся девиации варьировал от 0? до  15?, что не вызывало проблем при сексуальных контактах.

Крайне волнующим фактором для части пациентов является восстановление длины ПЧ. Протезирование на фиброзно-изменённых тканях несёт в себе дополнительные риски, поэтому требуется установка импланта несколько меньшего размера для предотвращения натяжения тканей, пролежней и протрузии.  Потеря длины после имплантации по отношению к  изначальным (до болезни) размерам большой кривизны составила от 8% до15%. Среднее укорочение ПЧ по отношению к  исходным размерам большой кривизны составило в группе 11% (n=58).

Учитывая, что до операции    среднее укорочение  ПЧ как разница длины между малой и большой кривизной при эрекции составляло 27% (n=58), мы получаем следующую цифру: имплантация скорректировала потерянную  длину полового члена в среднем на 16%  от  исходных  27%  (n=58), т.е., больше половины утраченной длины (59,3%)  удаётся восстановить.

     Выводы:

1.  В исследуемой группе  пациентов с БП в 58,5% случаев необратимые нарушения кавернозной гемодинамики вызвано артерио-венозной недостаточностью сосудов ПЧ, в 22,5% случаев – КВОД, в 19% случаев – артериальной недостаточностью сосудов ПЧ. Основной сопутствующей патологией являлись сахарный диабет 2 типа (65,5%) и ишемическая болезнь сердца (63,7%).

2.   Равноценно важными с точки зрения хирургической тактики являются и техника имплантации протезов, и коррекция деформации ПЧ путём иссечения бляшки с вариантами графтинга.

3.   В исследуемой группе 91,4% пациентов удовлетворены результатами операции и качеством сексуальной жизни.

 

Список литературы:

  1.  Ю.Н.Гурженко.  Фибропластическая  индурация полового члена. – Киев – 2004 – 382с.
  2. И.И.Горпинченко, Ю.Н.Гурженко. Морфологическая классификация болезни Пейрони. – Приложение к журналу «Андрология и генитальная хирургия» — Тезисы научных трудов – 1 конгресс ПААР – с.153-154 –Кисловодск – 22-26.04.01
  3. Диспансерный мониторинг больных с болезнью Пейрони. – Здоровье мужчины. – 2002.- №2.- с.31-33.
  4. Anthony J. Bella, MD FRCS(C), Michael A. Perelman, PhD, William O. Brant, Tom F. Lue, MD. Peyronie’s Disease. The Journal of Sexual Medicine 2007;4:1534

 

Оставить комментарий