Заболевание

Рубрики

Новое на сайте


Пенильная дисморфофобия в практике андролога. Поиск приоритетов в выборе лечения

В статье рассмотрены вопросы, посвящённые выбору тактики лечения пациентов с пенильной дисморфофобией. Озвучены проблемы диагностики, психотерапевтической коррекции и выбора хирургической тактики. Представлен обзор собственных статистических  данных по результатам деятельности в области генитальной хирургии. 

Хирургическая андрология, как и любая специальность, проецированная на стыке различных отраслей медицинской науки, имеет ряд специфических моментов, которые необходимо учитывать в повседневной практической деятельности. Контингент пациентов, которые обращаются за помощью к врачу-андрологу, в подавляющем большинстве случаев требует не только каких-либо медицинских манипуляций и вмешательств, но и коррекции психологического статуса: устранение  невротизации, тревожных и навязчивых состояний, «погружения» в болезнь. Фиксация больного на хирургической коррекции его проблем требует тщательной дифференциации соматических и психологических расстройств на этапе предоперационной подготовки.

Диапазон возможностей хирургической андрологии распространяется и на сферу эстетической хирургии. Значительный процент обращений связан как раз с надеждами больных на обретение душевной гармонии путём хирургического устранения какого-либо недостатка.   Именно неадекватное ожидание больным некоего «эстетического результата» от хирургического лечения становится «камнем преткновения» в объективной оценке итогов операции. Доминирование пациентов подобного профиля требует их  психологического тестирования, а при необходимости – и лечения у специалиста-психотерапевта. Конечно, если требования или психический статус пациентов неадекватны, им приходится отказывать в оперативных вмешательствах.

Дисморфофо?бия (Morselli E., 1886; (греч.), так же известное как дисморфобия и иногда упоминаемая как телесная дисморфия, телесное дисморфическое расстройство и просто — дисморфия, по английски — body dysmorphic disorder (BDD)) — психическое расстройство при котором человек чрезмерно обеспокоен и занят незначительным дефектом или особенностью своего тела. Обычно начинается в молодом или подростковом возрасте.

Исследование распространённости данного заболевания показало, что у 1-2 % населения имеются симптоматика дисморфофобий, указывающая умеренные признаки расстройства [3].

В исследовании, выполненном Dr. Katharine Philips, с участием более чем 500 пациентов с дисморфофобией, патологическаю фиксация внимания на гениталиях  отмечена в 8% случаев [4].

Диагностическими критериями, позволяющими  заподозрить наличие дисморфофобии у пациента, являются   характерная низкая самооценка из-за критического отношения к своему внешнему виду; постоянное тревожное ожидание возможной болезни или наличие  тяжёлого прогрессирующего заболевания физической природы, или, как вариант, — уродства. При этом нормальные ощущения интерпретируются больным как признаки заболевания, внимание, как правило, сконцентрировано на одном — двух органах или системах организма. Озабоченность предполагаемым дефектом внешности: при этом, если небольшая физическая аномалия и присутствует, то ей уделяется чрезмерное внимание. Пациент субъективно испытывает выраженные душевные страдания, чаще -  в сфере интимных отношений.

Симптоматика заболевания может дополняться проблемами во взаимоотношениях  как с противоположным полом, так и с друзьями,  коллегами,  характерно социальное удаление и удаление от семьи (социальная фобия, одиночество и социальная изолированность); ощущение неловкости в обществе, подозрения, что другие замечают «дефект», сравнение своего внешнего вида или отдельных частей тела с выбранным кумиром,  навязчивый поиск информации (чтение книг, газетных статей и веб-сайтов, которые имеют отношение к «дефекту»).

Дисморфомания - это расстройство более глубокое, психотического уровня, когда болезненная убежденность в наличии воображаемого физического недостатка приобретает сверхценный или бредовой характер, т.е. не поддается коррекции и сопровождается отсутствием критики со стороны больного [1].

Дисморфомания характеризуется  подавленным настроением, тщательной маскировкой своих переживаний и «дефектов» и стремлением к исправлению своего «недостатка» любым путём. Добиваясь врачебного вмешательства, (чаще всего пластической операции), больные проявляют такую активность и изобретательность, что в ряде случаев им удается убедить врачей   в своей правоте. Однако, даже самая удачная операция не приносит успокоения больному, он обнаруживает новые дефекты и страдает по-прежнему. Такое состояние в большей степени  характеризуется  наличием  тревоги, возможных панических атак, симптомами  глубокой депрессии, суицидальным мышлением. У пациентов выражено навязчивое желание исправить дефект с помощью пластической хирургии, при этом многократные пластические операции не приносят желаемого удовлетворения. В крайних случаях, пациенты пытаются сами сделать себе пластику или вставить импланты (типичный случай – олеогранулёмы полового члена). Возможны попытки удаления мнимого «дефекта» самостоятельно.

Такие примеры требуют крайне тщательной дифференциации с пограничными состояниями, шизофренией, депрессиями в периоде предоперационного обследования.

Рассматривая природу развития дисморфофобий у пациентов  андрологического профиля, можно отметить многофакторность причин, приводящих к данной ситуации. Например, дразнение или критика относительно вида гениталий в детстве и пубертатном периоде могло действовать как спусковой крючок для людей предрасположенных к болезни.  Манера воспитания с доминирующей ролью силы, мужественности, и, соответственно внешних её проявлений (в том числе и гениталиьных) может играть решающую роль для начала патологической оценки своей внешности. Немаловажную роль при этом играют средства массовой информации. Навязываемые ими псевдоэталоны мужественности, сексуальности и подразумеваемая необходимость сексуальной  привлекательности приводят к формированию деформированной самооценки у юношей.

«Способность к всепоглощающей ипохондрической фиксации на своих половых органах составляет исключительное достояние мужчин, и абсолютно не характерно для женщин.»
(В.Д. Тополянский, М.В. Струковская. 1986 г. ).

У мальчиков часто опасения вызывает строение своих гениталий — слишком «маленький» или «кривой», «уродливый» половой член. Переживая такой дефект, они избегают общественных мест, где требуется обнажение (баня, туалет). У юношей дисморфофобия и дисморфомания часто сочетаются с задержанным или недостаточным сексуальным развитием (малый рост, евнухоидные пропорции тела, слаборазвитые вторичные половые признаки), что и является темой переживаний.

Рано или поздно такой пациент попадает на приём к врачу-андрологу, где в процессе обследования решается вопрос – «оперировать или нет?». Мотивации пациента, несомненно,  необходимо брать во внимание, но, в данном случае требуется дифференциация подходов к пластическим операциям на половом члене [5].

Воспользуемся     классификацией   профессора    П.А.Щеплева

«Увеличение полового члена. Геометрия полового члена»:

Геометрия   полового члена   на   языке   андрологии   означает пропорцию длины и толщины полового члена.

Увеличение полового члена подразумевает удлинение, утолщение, одномоментное удлинение и утолщение.
Показания для увеличения размеров пениса могут быть  медицинские,  функциональные  и эстетические.
К медицинским показаниям для увеличения размеров пениса относятся: эписпадия, гипоспадия, болезнь Пейрони,      кавернозный фиброз, травма, микропенис.
Среди функциональных показаний для увеличения размеров полового члена, половой член стареющего мужчины, захороненный, скрытый половой член, перепончатый половой член.

Пенильная  дисморфофобия является эстетическим показанием  для увеличения размеров полового члена.
Врачей эта проблема привлекает по следующим причинам: новое направление генитальной хирургии, разработка новых хирургических методик, постоянный поток пациентов, коммерческие интересы.

Почему пациенты стремятся увеличить размеры полового члена? Ответ стоит искать в следующих причинах: феномен «раздевалки», улучшение  качество секса, навязанное мнение средствами массовой информации, сексуальная революция, депрессивно-параноидные состояния.
Медицинские   и   функциональные   показания   для   увеличения очевидны, однако пенильная   дисморфофобия   является   наиболее спорной для хирургии пениса. Но это не  противоречит  принципам эстетической хирургии, целью которой  является улучшение формы нормального органа.

Противоречия      хирургического    лечения          пенильной дисморфофобии    и    факты,     сдерживающие           повсеместное применение   этих     операций: увеличение пениса никогда не повышает пониженную самооценку мужчины, нет стандартных хирургических методов с прогнозируемой высокой эффективностью, невозможность увеличения головки, что вызывает диспропорцию при утолщении кавернозных тел, частое несоответствие ожидаемых результатов фактическому увеличению
Методы увеличения полового члена: рассечение поддерживающей связки, полная мобилизация и перемещение пениса, удлинение апикальной части кавернозных тел реберными хрящами, микрохирургическая  аутотрансплантация тканей, подкожное введение жира, окутывание кавернозных тел деэпидермизированной кожей, мышцей или синтетическими материалами (Гортекс, полипропиленовая сетка и др.), имплантация протезов с одномоментными поперечными разрезами белочной оболочки, эндоскопические методы.

Надо  ли  развивать  это  направление  генитальной  хирургии?  Однозначно — да! Потребность в этом виде медицинской помощи не исчезнет никогда!  Если не будут разработаны стандартные и эффективные методы хирургического лечения, будет процветать шарлатанство /интракавернозные биогели/, больные будут заниматься самолечением, вводя в пенис различные кремы и мази /олеогранулемы/, малый половой член гораздо менее удобен для хирургии, чем для секса, удлинение пениса – очень рискованная, но при этом весьма выгодная операция. [2]

Представляем Вашему вниманию ряд клинических результатов нашей деятельности в сфере хирургической андрологии.

 

Наименованиеи количество операций  Патология и количество пациентов Психотерапевтическая коррекция(кол-во пациентов)
Эндофаллопротезирование61 Органическая ЭД                 47Болезнь Пейрони       14 45 

9

Коррекция девиации полового   члена        (ДПЧ)31 Врождённая ДПЧ              29Болезнь Пейрони         2 11 

-

Биопсия яичек122 Секреторное бесплодие     39Обтурационноебесплодие     83 28 

51

Иссечение олеогранулёмы полового члена 6 4
Протезирование яичек                       15                      11
Эпидидимо-вазоанастомоз                       16                       5
Стерилизация                       12                       -
Пластика полового члена                       11                       11
Разрыв кавернозных тел                         3                       2
Уретропластика                         4                       2
Ревизия органов мошонки, орхипексия Перекрут яичка                                                                     2 1
Иваниссевича Лев.варикоцеле23 -
Винкельмана  (Бергмана)                       19                       -
Циркумцизио                       63                      11

 

   За период с 01.01.2007  по 31.12.2008 в клинике отдела сексопатологии и андрологии ДУ «Институт урологии АМН Украины» нами прооперировано 388 пациентов. Из них 191 человек (49,2% пациентов), нуждались в психотерапевтической коррекции на разных этапах хирургического вмешательства.

Пациенты, которые подвергались различным видам протезирования, нуждались в психотерапевтической коррекции  в 85% случаев.

Отдельно мы выделяем группу пациентов, которым проведены пластические операции на половом члене.

6 пациентов прооперировано по поводу олеогранулёмы  пениса (3 пациента  -  одноэтапная пластика кожи , 3 пациента – операция Райха в 2 этапа).

11-ти пациентам проведена пластика полового члена (4 случая утолщения и 7 случаев одномоментного утолщения  и  удлинения полового члена).

Мы считаем, эту категорию пациентов  можно отнести к  определению «пенильная дисморфофобия». 15 пациентам из 17 (88,2%) потребовалась помощь психотерапевта.

Проведенные оперативные вмешательства по поводу олеогранулёмы полового члена с одноэтапной пластикой кожи позволили значительно сократить время реабилитации и возвращения пациентов к нормальному ритму половой жизни. Данная группа пациентов после восстановления сексуальной функции к вопросу об утолщении (удлинении) полового члена не возвращалась. Возможно, перенесенные пациентами страдания сыграли, в определённой степени, роль  психокорректирующего фактора, устраняющего дисморфофобию (фото 1 и 2).

Олеогранулема полового члена, лобка и мошонки (до операции).

Тот же пациент после операции.

Методика пластики полового члена, применяемая в нашей клинике, подразумевает:

Удлинение: доступ к кавернозным телам из субкоронарного разреза; скальпирование полового члена с доступом к Ligamentum suspensorium; лигаментотомию с фиксацией к лонному сочленению полипропиленовой сетки для предотвращения ретракции полового члена.

Утолщение: тем же доступом скальпирование полового члена, фармакологическое индуцирование эрекции, окутывание ствола члена одним или больше слоями полипропиленовой сетки от корня члена до венечной борозды без вовлечения уретры и спонгиозного тела. Ушивание раны двухрядным швом (фото 3 и 4).

В раннем послеоперационном периоде пациентов, в основном, беспокоили болезненные эрекции; отторжения импланта не наблюдалось.

Из 11 пациентов удалось проследить за всеми в течении 1 года. Измерение длинны полового члена в состоянии покоя и эрекции и его окружности (в состоянии эрекции) проводилось до операции и через 6 месяцев после (таблица 1). Динамика показателей сравнивалась с помощью непараметрического статистического метода – теста Колмогорова-Смирнова.

Таблица 1. Размеры полового члена до и после пластических операций .

Утолщение ПЧ (n=4)

Утолщение ПЧ + лигаментотомия (n=7)

До операции

После операции

До операции

После операции

Длинна в спокойном состоянии, см

6,2±1,1

6,3±0,8

6,5±0,4

9,5±1,6*

Длинна в состоянии эрекции, см

13,1±1,4

13,5±1,7

12,2±2,3

13,2±1,4

Окружность, см

7,8±1,5

11,6±1,9*

8,1±0,8

12,9±1,7*

*p<0,05

Из таблицы видно достоверное увеличение окружности полового члена после обоих видов операций, статистически значимое увеличение длинны полового члена в спокойном состоянии после лигаментотомии, но недостоверное увеличение его размеров в состоянии эрекции. Длинна полового члена после операции по утолщению не изменялась.

Оценка состояния эректильной функции пациентов проводилось при помощи шкалы МИЭФ-5. Удовлетворенность половой жизнью – при помощи вопросов 13 и 14 интегративной шкалы МИЭФ-15. Для оценки субъективной неудовлетворенности пациентов размерами полового члена до операции и на 12 мес. пациентам задавался вопрос «Удовлетворяет ли вас размер вашего полового члена?». Результаты представлены в таблице 2.

Таблица 2. Состояние сексуальной функции и удовлетворенности пациентов своей половой жизнью и размерами полового члена до и после пластических операций.

Утолщение ПЧ (n=4)

Утолщение ПЧ + лигаментотомия (n=7)

До операции

После операции

До операции

После операции

Средний суммарный показатель шкалы МИЭФ-5, баллы

26,9±1,1

28,1±1,0

28,4±1,7

28,9±0,9

Показатели удовлетворенности половой ж изнью (вопросы 13, 14 интегративной шкалы МИЭФ-15), баллы

7,2±1,0

9,3±0,5*

6,5±0,5

8,9±1,1*

Удовлетворенность пациентов размерами полового члена (n)

0 из 4 (0%)

4 из 4 (100%)

0 из 7 (0%)

6 из 7 (85,7%)

*p<0,05

Обговаривая результаты  необходимо отметить полное сохранение эректильной функции (в обеих группах, независимо от проведенной операции, различия по показателям шкалы МИЭФ-5 до и после оперативных вмешательств недостоверны). В то время, как удовлетворенность половой жизнью улучшилась достоверно в группе утолщения (9,3±0,5 балла после операции, по сравнению с 7,2±1,0 баллами до, р<0,05) и комплексного увеличения полового члена (8,9±1,1 балла после операции, по сравнению с 6,5±0,5 баллами до, р<0,05).

Удовлетворенность размерами полового члена изменилась от 0% (что и являлось причиной решения про необходимость операции) до 100% после утолщения и 85,7% после комплексной пластики. Это было связано с недовольством одного пациента длинной полового члена в состоянии эрекции после операции (о возможном отсутствии увеличения длинны полового члена после операции все пациенты предупреждались в предоперационном периоде).

Представленные данные показывают, что современные технические возможности хирургической андрологии сами по себе могут быть мощным психотерапевтическим фактором, ведь различные варианты психологической дезадаптации пациентов инициируют  различные подходы к их коррекции.

На разных этапах взаимодействия пациента с хирургом-андрологом целесообразно использовать потенцирующую психотерапию, усиливающую резервные и адаптационные возможности организма;  поддерживающую психотерапию, устраняющую воздействие психотравмирующей ситуации на фоне сексуального расстройства.

Особого внимания заслуживает коррекция отношения сексуальной партнёрши с целью её понимания происходящего и эмоциональной поддержки пациента. Проведение её в первую очередь отвечает интересам прооперированных больных. Для адаптации как самого пациента, так и его партнёрши к новым условиям интимной близости после хирургического лечения, а также стабилизации эмоционально-личностных способов реагирования необходимо устранить тревожные, ипохондрические и депрессивные реакции, смягчить их психо-соматические проявления.

Методы семейной психотерапии являются ведущими и используются в хирургической андрологии на фоне основных лечебных вмешательств. Согласно нашим данным, при динамичном их использовании в процессе реабилитации, они эффективно снимают напряжение в отношениях партнёров (в 65% случаев), при этом, естественно, должно присутствовать  взаимное желание мужчины и женщины.

В заключение необходимо отметить, что психологическое консультирование личности и состояния психо-эмоциональной сферы является обязательным для всех пациентов на этапе как предоперационной полготовки, так и на заключительном этапе реабилитации. В данной ситуации несомненная польза видна для обеих сторон – и для пациента, и для оперирующего  хирурга.

Список литературы:

1. Жариков Н.М., Тульпин Ю.Г. Психиатрия. – М.; Медицина, 2002. – с.288.

2. Щеплев П.А., Курбатов Д.Г. Малый половой член. Методы коррекции – М.; Медицина, 2003. – с.117.

3. Psychological Medicine, 2005, vol.  36, p. 877.

4. Katharine A Philips. BDD. Results  of the European  medical study.//  Oxford University Press, 2005 ed. — p.56.

5. .Su –Yeon, L. Woong-Hee,  M Fang-Hwan, and B Sang-Kwon.  Preoprative  explanation of postoperanive courses in penile augmentation and elongation.//  The Jornal of Sexual Medicine        1- 149.  Abstracts of the joint meeting  of the European  (ESSM) and International  (ISSM) Societies for Sexual Medicine.  Brussels, Belgium, 7 – 11 December  2008. – UP-226 –  p.143.

Оставить комментарий