Заболевание

Рубрики

Новое на сайте


Оценка диапазона возможностей применения Сиалиса при лечении эректильной дисфункции у пациентов с сопутствующей соматической патологией

Проведен обзор литературы и изучение клинической эффективности и безопасности препарата СИАЛИС в терапии расстройств эрекции на группе из 63 пациентов с ЭД смешанного генеза, страдающих сахарным диабетом и сердечно-сосудистой патологией. Контроль эффективности осуществлялся с помощью анкетирования по шкале МИЭФ и реофаллографии. Установлено достоверное улучшение сексуальной функции по данным МИЭФ в результате курсового приёма препарата СИАЛИС.

А.М.Корниенко.

Институт урологии АМН Украины.

Стремительное развитие сексуальной медицины в последнее десятилетие значительно подняло уровень стандартов и требований, предъявляемых к диагностике и лечению профильных больных. Понятие «качество жизни», принимаемое нами как один из критериев успешного лечения, подразумевает удовлетворенность своей сексуальной жизнью не только в разрезе физиологических функций, но и в области эмоционального, духовного общения, создание комфортного психологического микроклимата супружеской пары.

Тем не менее, значимой остается проблема эректильной дисфункции (ЭД), распространенность которой имеет тенденцию к увеличению. Причины данного состояния  могут быть как органической, так и психогенной природы, что так же объясняет и большое количество  смешанных форм половой дисфункции [1].

Среди общей популяции мужчин около 10%  страдают ЭД, а в группе мужчин 40-70 лет — до 52% [15]. Значительная  распространенность данной патологии делает необходимым поиск новых подходов в изучении патогенеза ЭД, усовершенствование уже имеющихся и поиск новых методов лечения. Являясь столь часто встречающимся нарушением, распространённость которого, согласно прогнозам, должна резко возрасти в течение следующих 25 лет, ЭД может быть биоповеденческим маркером целого ряда соматических и психологических проблем [16].

Клиническая картина заболевания (неспособность к достижению и поддержанию эрекции во время полового акта)  является следствием нарушений и дисбаланса при взаимодействии целого ряда систем: центральной и вегетативной  нервной  системы, сердечно-сосудистой, эндокринной и др. Факторы риска и патогенного влияния на эректильную функцию включают в себя сердечно-сосудистые заболевания, сахарный диабет, нарушение ритма половой жизни, хроническую усталость, курение, злоупотребление алкоголем, медикаментозное воздействие. Сопутствующие эмоциональные перегрузки, психотравмирующие ситуации, депрессивные состояния также оказывают выраженное негативное воздействие на сексуальные возможности мужчины [3].

Анализ половой функции производится с помощью анкеты Международного Индекса Эректильной Функции IIEF (International Index of Erectile Function) [9], которая дает возможность оценки пациентом либидо, эректильной функции, оргазма, чувства удовлетворенности от полового акта и общую удовлетворенность.

Диагностика ЭД основывается на сборе анамнеза, клинического, лабораторного и специализированного обследования (реофаллография, допплерография, плетизмография, оценка бульбо-кавернозного рефлекса, уровня гормонов, психологическое тестирование). В дополнение к этому, целенаправленное изучение биохимических механизмов эрекции предоставляет возможность как воздействия на симптоматику, так и подбора патогенетического  лечения [2].

По современным представлениям, сексуальная стимуляция вызывает продукцию оксида азота эндотелием сосудов кавернозных тел, который опосредованно, через повышение уровня циклогуанизинфосфата (цГМФ), ведет к релаксации гладкомышечных волокон артериальных сосудов и пещеристых тел, сдавлению венул (вено-окклюзивный механизм), блокированию оттока крови и, соответственно, тумисценции полового члена. Воздействие фосфодиэстеразы-5 (ФДЭ) вызывает инактивацию цГМФ и превращение его в 5-гуанозинмонофосфат (ГМФ), что приводит к детумисценции. Блокирование ФДЭ позволяет замедлить метаболизм цГМФ и, соответственно, в ответ на сексуальную стимуляцию, достичь устойчивой физиологической эрекции.

Использование  ингибиторов ФДЭ 5 в качестве монотерапии и в комбинации с другими методами лечения позволило выявить достоверную закономерность увеличения процента успешных половых актов при его регулярном приеме. Это, с одной стороны, объясняется преобладающим психогенным воздействием, купированием  «синдрома тревожного ожидания неудачи», повышением самооценки у сексологического больного. Можно также предположить, что систематическое применение препарата способно потенцировать восстановление рецепторных и ферментативных систем,  обеспечивающих «каскад запуска» ключевого механизма эрекции. Успешное достижение эрекции активизирует ферментативные системы, связанные с синтезом оксида азота. Релаксация гладкой мускулатуры, переполнение кровью пещеристых тел, повышение интракавернозного давления, падение парциального давления кислорода в кавернозной крови запускает целый  ряд эндотелий-зависимых реакций. Активизируется выработка эндотелием комплекса вазодилатирующих факторов: оксида азота, вазоинтестинального пептида, простагландинов, простациклина. Происходит изменение путей метаболизма в клетках эндотелия, что может привести к вторичному повышению индуцибельной  NO-синтазы и повышению  возможностей к последующим эрекциям.

Базируясь на определении, что сексуальная функция является парной, что изменение поведенческих реакций при прогрессировании болезни неизбежно ведет к нарастанию психологической дезадаптации супружеской (сексуальной) пары, можно говорить об ЭД как о серьезном факторе, который оказывает угнетающее влияние не только на сексуальное поведение мужчины, но и на психологический статус в целом. Личностные расстройства с преобладанием астено-невротических, депрессивных реакций создают для больного «замкнутый круг» и психологических, и сексуальных проблем, разорвать который подчас бывает достаточно сложно. По субъективной оценке самих пациентов, наиболее частыми причинами, синхронизированными с появлением ЭД, являлись развод, смена полового партнера, профессиональные проблемы, стресс. Параллельно с этим, хронический стресс, вызванный непосредственно наличием ЭД, присоединение дополнительных симптомов сексуальных расстройств, приводят к сочетанному характеру заболевания, причем психогенный компонент идет впереди соматического. Концентрация на переживаниях по поводу изменений в состоянии сексуальной сферы, искаженное индивидуальное восприятие картины болезни, чувство «стыда» может привести к невротизации сексуальных партнеров, взаимным претензиям, сложностям в межличностных отношениях, утрате веры в выздоровление [4].

При лечении сексуальных расстройств практический врач может столкнуться с целым рядом трудностей. Необходимо учитывать особенности, характерные для данной группы больных: личностный характер проявлений сексуальности, взаимосвязь их с психологическим и соматическим статусом, опыт половой жизни, осведомленность в сексуальных отношениях, общий интеллектуальный и культурный уровень.

Улучшение качества сексуальных отношений при лечении ингибиторами ФДЭ 5, при сопутствующей психокоррекции, ведет не только к оптимизации показателей сексуальной функции, но и к повышению самооценки, адаптации, самоактуализации пациентов. Положительная динамика психологической составляющей сексуальных отношений, уверенность в своих возможностях, приобретаемая в процессе лечения, повышение  оценки  «новых» возможностей со стороны сексуальной партнерши, значимость и полнота семейных отношений позволяют мужчине более гармонично и полноценно интегрироваться в социум, успешно соответствовать тем многочисленным и подчас жестким требованиям, предъявляемым сегодняшним днем.  При анкетировании Вопросником удовлетворенности от лечения эректильной дисфункции EDITS (Erectile Dysfunction Inventory of Treatment Satisfaction) [10] достоверно отмечено удовлетворенность пациентов качеством лечения. Частота побочных эффектов  при лечении блокаторами ФДЭ-5 находилась в пределах  10 % [2,3,4].

Появление  в арсенале врача-сексопатолога  ингибиторов ФДЭ 5 позволило значительно расширить круг пациентов и возможностей в лечении сексуальных дисфункций. Благодаря этой группе препаратов  применение стандартов качества лечения, получение стойких положительных результатов стало возможным у целой группы больных, чей соматический статус отягощен артериальной гипертензией, атеросклерозом, сахарным диабетом, ишемической болезнью сердца. Патогенетичность действия  в данном случае позволяет добиться удовлетворительного эффекта у лиц с выраженным повреждением эндотелия. Избирательность  действия   сочетается с воздействием на общий тонус сосудов, мягким снижением АД, прямым вазодилатирующим эффектом, что позволяет больным более адекватно и органично адаптироваться к физической нагрузке, возникающей во время коитуса. Курабельность пациентов с органической сосудистой патологией, восстановление под контролем врача ранее утраченной способности к регулярной успешной интроекции, возможность индивидуального выбора препарата с учётом мнения и пожеланий пациента, подбора дозировки,  комбинации  с другими вазоактивными веществами, при неэффективности остальных методов лечения и наличия широчайшего спектра противопоказаний и ограничений, является несомненным успехом создателей препарата. Данная группа пациентов избавляется также от дополнительного риска, связанного с осложнениями после интракавернозного введения простагландинов (инфицирование, кровоизлияния, склерозирование белочной оболочки и кавернозных тканей) и послеоперационных осложнений при эндофаллопротезировании.

Выпущенный фирмой «Lilly» (США) препарат «Сиалис» разработан для целенаправленного лечения, ориентированного на нужды, ожидания, и, прежде всего, образ жизни пациентов. Отличительным качеством тадалафила является, конечно, пролонгированность его действия. 36-часовой диапазон эффективности позволяет спокойнее относиться к так называемоему «планированию» полового акта и сохранить спонтанность и романтичность сексуальных отношений. Отсутствие жёстко ограниченного  временного интервала также позитивно влияет на психоэмоциональную составляющую общения супружеской пары, гармонизируя и межличностные отношения супругов, формируя у мужчины уверенность в успехе и достаточности его как сексуального объекта. Самым ранним временем наступления эрекции после прёма тадалафила было 16 минут (32 % успешных попыток ), а через 30 минут эффект наблюдался у 52 % мужчин. Возможность приёма тадалафила задолго до  предполагаемой сексуальной активности обеспечивает гибкость и разнообразие в способах получения сексуального удовлетворения. Поведенческий показатель предпочтения лекарства указывает на группу больных, для которых сексуальная жизнь является важным «эпизодом» в череде событий и ощущений, которые мужчины стремятся получить в отдельно взятом временном промежутке, ощутить «вкус жизни», где сексуальные контакты являются важной составляющей среди спектра удовольствий, доступных мужчине. Недаром в США тадалафил уже назвали «week-ender». Несомненным положительным моментом, исходя из предложенной позиции, является независимость фармакокинетики препарата от приёма пищи и алкоголя, стандартность дозировки, т.е., максимально упрощённый для потребителя процесс приёма лекарства.   Так, упоминание о том , что тадалафил обеспечивает «гибкость» сексуальных отношений, могло оказать влияние на выражение предпочтений пациентов. 36 — часовое «окно» клинической эффективности тадалафила может устроить многие пары, которые предпочитают более «естественный», менее запланированный половой контакт с возможностью предпринимать попытки сексуальной активности в любое время дня, независимо от приёма пищи и алкоголя.

Активность тадалафила в отношении ФДЭ-5 в 10000 раз выше, чем в отношении ФДЭ-3. Этот показатель важен, так как ФДЭ-3 является ферментом, принимающем участие в сокращении сердечной мышцы.  Тадалафил обладает высокой тропностью к ФДЭ 11 – основному изоферменту фосфодиэстеразы предстательной железы. Ингибирование ФДЭ в простате приводит к повышению уровня цикличекских нуклеотидов, протеинкиназ и метаболической активности клеток [11], что является серьезным ограничивающим фактором на фоне активного воспаления.

Тадалафил в 780 раз более селективен к ФДЭ 6, которая находится в фоторецепторах нейронов сетчатки, что объясняет отсутствие влияния «Сиалиса» на цветоощущение [16].

Установлено, что при 6 – месячном приёме тадалафил не оказывает влияния на фертильность. Основные параметры сперматогенеза (концентрация, подвижность, морфологические показатели сперматозоидов), а также уровень половых гормонов сыворотки крови не претерпевали изменений [13].

Наличие общих патогенетических механизмов и факторов риска (сюда относятся курение, ожирение, гиперлипидемия, малоподвижный образ жизни. сахарный диабет, артериальная гипертензия) при развитии ЭД и сердечно – сосудистых заболеваний  диктует необходимость  исследования гемодинамических и сердечно – сосудистых эффектов  блокаторов ФДЭ-5[6].

При исследовании на здоровых добровольцах  тадалафил в дозе 10 мг и 20 мг вызывал незначительное снижение систолического (САД) и диастолического (ДАД) артериального давления в положении стоя по сравнению с плацебо. Ортостатических изменений давления при переходе из положения лёжа к вертикальному в обеих лечебных группах на выявлено [8].

Оценка гемодинамических эффектов тадалафила в исследовании ІІІ фазы с плацебо-контролем не выявлено никаких статистически достоверных различий между группами тадалафила и плацебо по показателям САД, ДАД и частоты сердечных сокращений. Аналогичные данные получены и для пациентов в подгруппах старше 65 лет [12].

У больных со стабильной стенокардией, принимавших сублингвальный нитроглицерин, приём тадалафила усиливал снижение САД по сравнению с плацебо. Частота проявлений гипотензии снижались от 1 ко 2 дню [17].

Расширенный анализ динамики электрокардиографических изменений  интервала QT, отражающего деполяризацию и реполяризацию желудочков, показал, что тадалафил не оказывает влияния на данные параметры, не вызывает нарушений атриовентрикулярной проводимости и сердечного ритма [12].

Обобщённые данные исследований по тадалафилу позволяют утверждать, что заболеваемость и смертность от серьёзных сердечно-сосудистых осложнений (в том числе и инфаркта миокарда) не выше, чем в общей популяции мужчин с ЭД [12,17].

В исследовании ІІІ фазы по безопасности, у пациентов, принимавших два и более антигипертензивных препарата, частота клинически значимых изменений артериального давления была достоверно низкой как в группе тадалафила, так и в группе плацебо [12].

Развитие у пациентов, страдающих сахарным диабетом (СД), специфических системных осложнений требует особой взвешенности в выборе подходов к лечению ЭД. Наличие диабетической полинейроангиопатии приводит приводит к снижению уровня тестостерона, поражению нейрогенной составляющей полового акта, ишемии кавернозных тканей с последующим развитием кавернозного фиброза. Для терапии данных состояний предпочтение, естественно, отдаётся пероральным препаратам [7,14].

Анализ результатов  исследований,  отражающих состояние сексуальной функции у пациентов с СД І-го и ІІ-го типа методом анкетирования МИЭФ, показывает, что суммарный прирост баллов на фоне приёма тадалафила 10 и 20 мг, составил через 12 недель 6,4 и 7,3 балла соответственно по сравнению с 0,1 в группе плацебо. Улучшение эрекции отметили 25 % пациентов в группе плацебо, 56 % в группе тадалафила (10мг) и 64 % в группе тадалафила (20 мг) [5,11].

В клинике сексопатологии и андрологии Института урологии АМН Украины за период 2004-2007 гг. находились под наблюдением 63 мужчин, страдающих ЭД на фоне СД І-го и ІІ-го типа  (26 пациентов имели сопутствующую сердечно-сосудистую патологию), принимавших тадалафил в дозировке 10 и 20 мг на протяжении 4-х недель 2 раза в неделю. Перед началом приёма тадалафила пациентам проводилась максимально возможная компенсаторная терапия для стабилизации показателей гликемии, гемодинамики и коронарного кровотока. Дополнительное разделение на группы пациентов с различной степенью тяжести течения СД и кардиологической патологии не производилось.  Противопоказаниями для назначения тадалафила были: инфаркт миокарда в течение последних 90 дней; нестабильная стенокардия или стенокардия, возникающая во время полового акта; сердечная недостаточность ІІ-го функционального класса и выше по NYHA, развившаяся в течение последних 6 месяцев; приём нитратов и донаторов азота; инсульт, перенесенный в течение последних 6 месяцев; неконтролируемые нарушения сердечного ритма; нестабильность артериального давления (гипотония и неконтролируемая артериальная гипертензия); анатомическая деформация полового члена (девиация, кавернозный фиброз, болезнь Пейрони).

Таблица 1.

Качество эрекции у пациентов с ЭД на фоне приема препарата «Сиалис»

Оценка качества эрекции

До приема препарата

После приема препарата

Отсутствие эрекции.

13 (20,6%)

0 (0%)

Тумесценция без ригидности.

37 (58.8%)

13 (20,6%)

Частичная эрекция.

13 (20,6%)

 17 (27%)

Полная эрекция.

0 (0%)

33 (52,4%)

Анализ данных таблицы 1 выявил тенденцию к улучшению эрекции в результате приема изучаемого лекарственного средства. Так, если до лечения полной эрекции не было ни у одного из больных, а частичная эрекция — только у 50 (79.4 %), то после курса приема препарата полная эрекция восстановилась у 32 (53,3 %), а в целом способными к проведению коитуса оказались 50 (79,4 %) пациентов.

Таблица 2.

Оценка кавернозного кровотока у пациентов с ЭД после приёма препарата «Сиалис»

Показатели

До лечения

После лечения

Норма

Реографический индекс, RI

0,28±0,02

0,37±0,01

p <0,01

0,36±0,01

Удельный кровоток, dV

0,113±0,006

0,152±0,007

p >0,05

0,146±0,003

Минутный кровоток, Qмин

8,76±0,42

11,22±0,32

p >0,05

10,50±0,38

 

Примечание: р — достоверность различий показателей до и после лечения.

По данным таблицы 2,  статистически достоверно увеличивается показатели реографического индекса. Показатели удельного и минутного кровотока имеют тенденцию к повышению.

Изучение показателей кровотока в половом члене через 1 час после приема Сиалиса было выявило улучшение  параметров кавернозного кровообращения (таблица 3).

Таблица 3.

Показатели кавернозной гемодинамики на фоне приема препарата «Сиалис»

Показатели До приема препарата Через 1 час после приема Достоверность различий
Реографический индекс RI

0,27+0,01

0,38+0,02 P<0,05
Удельный кровоток dV 0,16+0,02 0,25+0,01 P<0,05
Минутный кровоток Qмин 10,1+0,5 19,4+0,5 P<0,05

Обзор полученных данных свидетельствует, что через 1 час после приема тадалафила кровоток в половом члене без сексуальной стимуляции увеличивается почти в 2 раза.

Изучая динамику клинических проявлений ЭД по опроснику МИЭФ, мы отметили, что назначение препарата «Сиалис» приводило к достоверному возрастанию интегративных параметров, характеризующих сексуальную сферу пациента (таблица 4).

Таблица 4.

Динамика интегративных показателей Международного Индекса Эректильной Функции на фоне применения Сиалиса

Показатель

Исходно

Через 4 недели

Эректильная функция 11,62±0,65 18,24±0,62*
Удовлетворённость половым актом   7,98±0,47 11,64±0,52*
Оргазм   5,11±0,22  7,92±0,41*
Либидо   6,12±0,38 11,43±0,62*
Общая удовлетворённость   3,96±0,29  7,73±0,49**

Примечание: * — p<0,05;                       ** — p<0,01.

Как видно из данных таблицы, через месяц после начала лечения произошли следующие модификации интегративных показателей: показатель «эректильная функция» увеличился на 36,3% (p<0,05), «удовлетворённость половым актом» — на 31,5%  (p<0,05), “оргазм” – на 35,5% (p<0,05), “общая удовлетворённость” – на 48,8% (p<0,01).

Интересующие нас нежелательные сердечно-сосудистые реакции тадалафила, имеющие существенное клиническое значение, за период наблюдения отмечены не были.

Обобщая данные применения «Сиалиса» в мировой практике и  опыт его использования в нашей клинике, можно обоснованно утверждать об эффективности и безопасности этого препарата. Строгий подход в выборе показаний и противопоказаний для применения его у пациентов, страдающих ЭД на фоне сахарного диабета и сердечно-сосудистых заболеваний, позволяет максимально полноценно использовать возможности тадалафила для лечения больных с тяжелой сопутствующей соматической патологией.

Список  литературы:

  1. Сексология и андрологія  / Под редакцией  А.Ф. Возианова и И.И.Горпинченко/ – К.: Абрис, 1997. – с. 120-125.
  2. И.И.Горпинченко. Эректильная  дисфункция: діагностика и современные  методы лечения.  Здоровье  мужчины  2002; № 1: с. 9-11.
  3. И.И.Горпинченко, А.М.Корниенко. Предпочтения пациентов в выборе блокаторов ФДЭ-5. Здоровье мужчины 2005; № 1: с. 75-79.
  4. И.И.Горпинченко.  Коррекция эректильной дисфункции в комплексе патогенетической терапии пациентов с хроническим простатитом (обзор литературы). Здоровье мужчины  2004; № 4;  с. 78-80
  5. Е.В.Лучицкий, С.К.Кобяков, Н.Д.Тронько. Применение Сиалиса у мужчин, страдающих сахарным диабетом и эректильной дисфункцией. Здоровье мужчины  2006; № 1;  с. 33-36.
  6. С.В.Королёва, О.И.Аполихин, В.А.Ковалёв. Эффективность и безопасность применения Сиалиса при эректильной дисфункции. Здоровье мужчины  2004; № 2;  с. 121-125.
  7. Г.И.Козлов, С.Ю.Калинченко. Лечение эректильной дисфункции у больных сахарным диабетом: современное состояние проблемы. Русский медицинский журнал 2003; том 11; № 27; с. 3-6.
  8. Kloner R., Watkins V., Costigan T., et al. Cardiovascular profile of tadalafil a new PDE5 inhibitor. Ibid. 176, abstr. 707.
  9. Rosen RC,  Riley A,  Wagner G, et al.  The International Index of Erectile Function  (IIEF) : a multidimensional scale for assessment of erectile dysfunction.  Urology   1997; 49: 822-830.
  10. Althof SE,  Corty EW,  Levine SB, et al.   EDITS : development of questionnares for evaluating satisfaction with treatments for erectile dysfunctions.   Urology   1999; 53,4:  793-799.
  11. Sexual Medicine. Sexual Dysfunction in Men and Women.   2nd International  Consultation on Sexual Dysfunction – Paris  2004: 515-516.
  12. Emmick J.T., Stuewe S.R., Mitchell M.    Overview of the cardiovascular effects of tadalafil. Eur. Heart J. Suppl. 2002; 4 (suppl. H): H32-H47.
  13. Hellstrom W. Tadalafil has no clinically relevant effect on semen characteristics. 2002 poster presented at ESSIR.
  14. Goldstein  I. ,  et al.  Diabetes care   2003;  26:  777-783.
  15. Brock  G. , et al.   Eur.  Urol.  2002; 1  (Suppl  1) :152.
  16. Sand M.  Poster  presented  10th  ISSIR,  Montreal  September 2002.
  17. Kloner R., Mitchell M., Bedding A., Emmick J. Pharmacodynamic interactions between tadalafil and nitrates compared with sildenafil. J. Urol. (Baltimor) 2002; 167 (4): 176-177, abstr. 707.

Комментарии (1):

  1. Марат пишет:
    11 Фев 2013 в 7:41 пп

    Мне 49 лет,нет стояка.Как принимать Сиалис? Спасибо!

Оставить комментарий