Заболевание

Рубрики

Новое на сайте


Регулирование фертильности у мужчин – анализ ситуации и направление исследований.

Совершенствование знаний в области репродуктивной медицины даёт возможность более объёмного понимания процессов, происходящих в половой сфере мужчин, и, преодолевая нарушения фертильности, ставит первоначальной целью увеличение рождаемости.

А.М.Корниенко.

Институт урологии АМН Украины.

На первый взгляд может показаться, что предложения по методам мужской контрацепции несёт в себе изначальное противоречие с практикой специалиста – андролога, особенно принимая во внимание  общий фон снижения фертильности мужчин и патогенного влияния на способность к зачатию огромного количества разнообразнейших факторов. Закономерности демографических   процессов    диктуют   тактику   работы врача-репродуктолога. При этом регулирование прироста населения не является основополагающим направлением  в деятельности специалистов этой сферы.

«Размножение можно рассматривать как компенсацию смерти…  медицина должна предложить методы контрацепции, чтоб сохранить или восстановить равновесие между размножением и смертью. Андрология должна внести свой вклад в достижение этой цели.»  ( E.Nieshlag.             H.M. Behre —  Andrology. 2001 ), [3].

Наличие достоверных данных о состоянии репродуктивной сферы создаёт возможность самого разнообразного влияния на неё, как  положительного, так  и отрицательного.  Рассматривая вопросы контрацепции у мужчин, мы выносим на поверхность множество аспектов, не связанных напрямую с медициной. На первый план выходят проблемы этики и морали, экономической и социальной ситуации в отдельно взятом регионе или какой-либо стране, религиозные и культурные традиции населения, урбанизация и изменение ролей женщины и мужчины в современном обществе, смена стереотипов сексуального поведения [1].

«… контрацепция является необходимым компонентом репродуктивного здоровья мужчин и женщин. Отсутствие контрацепции угрожает социально – экономическому прогрессу и всему будущему планеты. Каких – либо мужских контрацептивов, за исключением вазэктомии и кондомов, не существует. Для более активного вовлечения мужчин в планирование семьи и более справедливого распределения преимуществ и тягот контрацепции между полами необходимы новые формы мужской контрацепции.»  (Веймарский манифест по поводу мужской контрацепции.,  29.06.1997 г.)

Совершенствование методов мужской контрацепции является одной из актуальных задач, стоящих перед специалистами — андрологами. Острая необходимость в этом обусловлена, опять же, очень малым количеством способов регуляции мужской фертильности. Применяемые в практике подходы к мужской контрацепции в целом широко и давно известны, а отсутствие новых революционных идей вынуждает нас пользоваться теми же методами, которыми пользовались наши предки несколько веков назад. Это, принятые на вооружение западной медициной, барьерные методы, вазэктомия, обратимая гормональная мужская контрацепция, а точнее, попытки её масштабных клинических исследований, воздействие на гонады высокой температурой, а так же  другие, достаточно экзотические способы предохранения, принятые у разных народов.

Применение барьерных методов наиболее широко распространено в наше время среди мужчин различных социальных и этнических групп. Этому способствуют и активная миграция людей, распространённость инфекций, передающихся половым путём, вариабельность сексуальных отношений, возведение в ранг нормы хаотичную смену половых партнёров, частое наличие проблем воспалительного характера в урогенитальной сфере у супружеских ( сексуальных ) пар, простота,  доступность и достаточно высокая безопасность  данного метода. Важную роль в  пропаганде этого метода играют средства массовой информации и акцент  в них, прежде всего, на «безопасный секс», главным образом, с целью предотвращения распространения ВИЧ.

Гормональные методы на сегодняшний день наименее всего удовлетворяют требования к мужской контрацепции. Механизм обратной связи ( гипоталамус – гипофиз — яички ) ведёт к подавлению сперматогенеза и уменьшению количества сперматозоидов, вплоть до азооспермии. Гормональными средствами возможно подавить сперматогенез только при одновременном торможении собственной продукции андрогенов, поэтому ингибирование гонадотропинов требует  экзогенного введения андрогенов.

Обобщая, можно декларировать, что принципы гормональной мужской контрацепции сводятся к подавлению ЛГ и ФСГ; элиминации внутритестикулярного тестостерона; введению тестостерона для поддержания периферических андрогенных эффектов. (E.Nieshlag, H.M.Behre  —  Andrology, 2001), [3].

Длительно действующие препараты тестостерона и методики, вызывающие быстрый эффект, привлекают сейчас основное внимание специалистов. Наиболее удачными в этом отношении   расцениваются комбинация тестостерона ундеканоата с гестагенами (ципротерона ацетатом или норэтистероном), сочетание тестостерона с гонадотропин-рилизинг  гормоном (цетрореликс)  (Reissman et al., 1994). Препятствиями в реализации данного направления является  высокая стоимость препаратов, поэтому следующее слово остаётся за фармакологической промышленностью:  появлением более доступных препаратов и, возможно, альтернативных форм введения лекарственных средств..

При проведении второго многоцентрового исследования (ВОЗ, 1996 г.) было установлено, что азооспермия – наиболее эффективное условие бесплодия. Если же концентрация сперматозоидов оказывалась ниже  3 млн/мл, беременность наступала чаще, чем при азооспермии, но реже, чем при использовании барьерных методов. При данном исследовании выявлен феномен, значимый для будущих разработок: этнические различия в чувствительности сперматогенеза к ингибирующему действию. Азооспермия развивалась всего  у 2/3 белой расы,  но у 90 % китайских добровольцев. Объяснение этому пока не получено, но предположительно, данный метод найдёт более быстрое внедрение в азиатских странах.

Вазорезекция (стерилизация) в настоящее время наиболее широко используется в регионах, страдающих от переизбытка численности населения (Индия, Китай, Тайланд) и является инструментом  государственной политики по регулированию рождаемости. Несложная по  хирургической технике операция позволяет проводить её среди большого количества мужчин.  Естественно, государство должно при этом опираться на соответствующую демографическую программу и мощную идеологическую платформу. Устраиваются даже соответствующие фестивали, когда на стерилизацию одномоментно идёт большое  количество мужчин, в последующем  премируемых велосипедами, бытовой техникой и т.д. Неясно, правда, как соотносятся подобные мероприятия с правами и свободами граждан этих стран, предоставлением им возможности самостоятельного выбора методик предохранения и изменением качества жизни. Возможно, что проблемы перенаселения и специфика местных условий диктуют обоснование данного метода как наиболее приемлемого с демографических и экономических позиций.

В Европе, где население имеет другие национальные и культурные традиции, стерилизация не носит такого массового характера. Частота выполнения вазэктомий составляет 378 на миллион населения [5]. В США ежегодно выполняется от 500 тысяч до 1 млн. профилактических вазэктомий. Этот метод используют до 25% супружеских пар [5].  Государственная политика делает ставку на другие приоритеты – а именно, на увеличение рождаемости. На наш взгляд, в странах с западной культурой первостепенную роль в данном вопросе играют не демографическая ситуация и медицинские показания, не состояние дел в экономике и политике, а психологический микроклимат в супружеской паре, система ценностей, которую взаимно воспринимают и пропагандируют  мужчина и женщина.

В нашей практике большинство мужчин, заявивших о желании провести вазэктомию, делали это под активным влиянием партнёрши, мотивируя свои действия именно нежеланием женщины иметь более одного – двух детей, повторного рождения ребёнка уже имеющегося пола, опасения родоразрешения (как и предыдущей беременности) посредством кесарева сечения, возможных осложнений во время беременности и родов, в связи с имеющимися заболеваниями, невозможностью использовать контрацептивы при наличии детей и непланируемой в последующем беременности,  заботой о здоровье женщины и гармонии сексуальных отношений. Женщина в данной ситуации играла доминирующую роль, а отсутствие приемлемого для неё способа контрацепции несло угрозу сексуальной дезадаптации супружеской пары. Фиксация роли мужчины как ведомого партнёра не позволяла ему воспринимать серьёзность планируемого шага и ограниченные перспективы при проведении возможных реконструктивных операций в будущем.

Обсуждение последствий вазорезекции происходит в плоскости обратимости бесплодия при стерилизации и вероятности возникновения злокачественных опухолей яичка.

Дискуссии  специалистов на эту тему сформировали мнение, что вазорезекция не вызывает опухоли яичка, но резко ускоряет рост уже существующих ( carcinoma in situ ), ранее не установленных. Крупное популяционное исследование (Lesko et al., 1999) не обнаружило связи между вазорезекцией и раком простаты у мужчин  старше 55 лет.

Выявляются следующие морфологические изменения структуры яичек после вазорезекции: дегенерация сперматогенного эпителия, уменьшение числа герминативных клеток, дилатация семенных канальцев, утолщение их стенки, интерстициальный фиброз, который считают патогномоничным признаком инфертильности после вазэктомии,[4]. У мужчин после вазорезекции титр антиспермальных антител был намного выше нормы в 73% случаев. Изменения в яичках после вазэктомии объясняется аутоиммунной невоспалительной реакцией и повышением давления внутри семенных канальцев вследствие обструкции,[6].

Уровень гормонов также претерпевает ряд изменений. Через 12 месяцев после вазорезекции отмечается снижение в плазме крови предшественников и метаболитов яичкового тестостерона   ( дигидроэпиандростерона, андростендиона), в эти же сроки активируется надпочечниковый дигидроэпиандростерон, эстрогенные маркеры Е1 и Е2            (Purvic et al.,1992) Большинство исследователей отмечали повышение плазменного ФСГ на фоне стабильного Т и ЛГ  (Collins et al.,1990; Purvic et al.,1992).

Перевязка семявыносящего протока оказывает угнетающее влияние на придаток яичка. Морфологические изменения характеризуются дилатацией канальцев с увеличением в них количества сперматозоидов, экстравазаты спермы, сперматозоидные гранулёмы [2].

Микрохирургическая техника используется в случаях, когда необходимо восстановление фертильности, при этом производится наложение вазо-вазо- или вазо-эпидидимоанастомоза. Механическая проходимость в первом случае восстанавливалась в 73% случаев, беременность наступала у 47% семейных пар. Во втором случае показатели были ниже  –  45 и 18% соответственно (Engelman et al., 1992 ).  По истечении после вазорезекции более 10 лет прогноз наступления беременности был неблагоприятным: при восстановлении проходимости у 36% мужчин беременность зафиксирована лишь в 9% наблюдений ( Shanberg, 1990 ).

Все перечисленные нежелательные эффекты (угнетение сперматогенеза, дегенеративно-дистрофические  изменения в яичках, эндокринный дисбаланс) должны быть донесены до ведома супругов, проведение  вазэктомии  должно проводиться при обоюдном их согласии.

Хотя объектом деятельности врача-андролога в данной ситуации  являются мужчины детородного возраста, прежде всего, ставится задача оказать помощь супружеской паре — либо способом подавления фертильности, либо, при необходимости, коррекции её нарушений. Таким образом, репродуктивная медицина создаёт условия, одновременно позволяющие свободно  планировать рождение ребёнка, и помогающие реализовать мечту супругов о детях. Результатом этого является гармонизация сексуальных отношений в паре и подбор приемлемых способов планирования семьи.

Литература:

  1. Сексология и андрология //Под ред. А.Ф.Возианова; И.И. Горпинченко.-Киев,  Абрис 1997. – стр. 823 – 830/
  2. Вазорезекция как метод хирургической стерилизации у мужчин.           //И.И. Горпинченко, Л.П.Имшенецкая, К.В.Прощаков.- Андрология, репродукция и сексуальные расстройства  Том 3, № 1, 1994  Кишинёв. – стр.52-55.
  3. Андрология. Мужское здоровье и дисфункция репродуктивной системы. // Под ред. Э. Нишлага,  Г.М. Бере – Москва,  МИА 2005. – стр.483 – 501.
  4. Jarow J.P., Sanzone J. J.   Risk Factors for  Male Parthner Antisperm  Antibodies.  // J. Urol. – 1992. – V. 149. N 6. – P. 1805 – 1807.
  5. Engelmann U.H., Schramek P.     Vasectomy Reversal in Central Europe     // J. Urol. – 1990. – V. 144. – N 2 – P. 284 – 286.
  6. Shanberg A.,  Tansey L., Lynn C.    Laser – assisted Vasectomy Reversal: Expiriense in 32 Patients. // J. Urol. -  1990. – V.143 – N 3. – P. 528 - 530.

Оставить комментарий