Заболевание

Рубрики

Новое на сайте


Современные методы оценки половой функции у мужчин

Стремительное развитие сексуальной медицины в последнее десятилетие значительно подняло уровень стандартов и требований, предъявляемых к диагностике и лечению больных. Понятие «качество жизни», применяемое как один из критериев успешного лечения, подразумевает удовлетворённость не только в разрезе физиологических функций, но и в области эмоционального, духовного общения, создание комфортного психологического микроклимата супружеской пары.

А.М.Корниенко

Институт урологии АМН Украины.

Тем не менее, значимой остаётся проблема эректильной дисфункции (ЭД), распространённость которой имеет тенденцию к увеличению. Причины данного состояния могут быть как органической (50-80%) [1], так и психогенной природы, что также объясняет большое количество смешанных смешанных форм при данной патологии.

Среди общей популяции мужчин около 17% страдают ЭД, а в группе мужчин 40-70 лет – до 52% [Feldman et al., 1994]. Резкий рост заболеваемости прогнозируется в течение следующих 25 лет. Значительная распространённость данной патологии делает необходимым поиск новых подходов в изучении патогенеза ЭД, которая может быть биоповеденческим маркёром целого ряда соматических и психологических проблем, а также  усовершенствование уже имеющихся и поиск новых методов лечения.

Клиническая картина заболевания – неспособность к достижению и поддержанию эрекции во время полового акта является следствием нарушений и дисбаланса при взаимодействии целого ряда систем: центральной и вегетативной нервной системы, сердечно-сосудистой, эндокринной и др. Факторы риска и патогенного влияния на эректильную функцию включают в себя сердечно-сосудистые заболевания, сахарный диабет, нарушение ритма половой жизни, хроническую усталость,  курение, злоупотребление алкоголем, медикаментозное воздействие. Сопутствующие эмоциональные перегрузки, психотравмирующие ситуации, депрессивные состояния также оказывают выраженное негативное воздействие на сексуальные возможности мужчины.

Диагностический алгоритм предполагает оценку жалоб пациента, сбор сексологического анамнеза и анамнеза жизни больного, оценку состояния межличностных отношений в сексуальной (супружеской) паре, уровня их сексуальной адаптации, психического здоровья, гормонального обеспечения половой функции, тонуса спинальных половых центров, сосудистого компонента эрекции, состояние урогенитальной сферы.

  (Слайд 2) Сбор анамнеза  является ключевым моментом в диагностике сексологических расстройств. Важной отличительной особенностью данного момента является то, что диагностика проводится именно у сексуальной  (супружеской)  пары с оценкой формирования сексуальности каждого из партнёров, учётом наследственности, перенесенных болезней и соматических жалоб                        ( атеросклероз, сахарный диабет, ГБ, заболевания половой сферы и нервной системы). Большинство отдельных признаков анализируется на уровне симптома и требует перевода на уровень синдрома, при этом интимность сексуальных переживаний снижает диагностику и вызывает необходимость сопоставления полученных результатов с понятием «норма».    

Учитывая роль личности и нервной системы пациента в возникновении как сексуальной дисфункции, так и семейно-сексуальной дисгармонии супружеской пары, для всех пациентов с сексуальными расстройствами, независимо от их характера, обязательной является диагностика психического статуса и структуры личности.

(Слайд 3)   Клинико-психологическая диагностика включает в себя: интервью, анкетирование, изучение анамнеза, диагностику психического статуса, стандартизованный многофакторный метод исследования личности – СМИЛ, проективные  методы. Первоочередными задачами диагностики являются изучение преморбидных психологических, личностных, сексуальных характеристик как индивидуума, так и пары, влияние социальных и семейных условий на роли супругов, их социальные и межличностные взаимоотношения, а также изучение этих показателей в динамике процесса лечения половых расстройств.

(Слайд 4) Анализ половой функции у мужчин производится с помощью анкет полового развития, карт сексуального обследования, анкеты СФМ (сексуальная функция мужчины), Международного индекса эректильной функции IIEF (International Index of Erectile Function). Сумма баллов (МИЭФ) 65-75 расценивается как нормальная эректильная функция; 40-64 – лёгкая степень дисфункции; 21-39 – средняя степень; 5-20 – тяжёлая степень эректильной дисфункции. Оценка интегративных показателей позволяет оценить пациентом либидо, эректильной функции, оргазма, чувства удовлетворённости от полового акта и общую удовлетворённость. Даже учитывая субъективность оценки  пациентами симптомов своего заболевания, заполнение опросников позволяет объективизировать жалобы мужчин  и систематизировать подход к диагностике и дифференциации диагноза.

Без сомнений, с позиций доказательности патологических нарушений и объективизации диагноза, важная роль принадлежит инструментальным методам диагностики.

Реофаллография  применяется как метод количественной и качественной оценки кавернозного кровообращения. Измеряется сопротивление сосудов полового члена, меняющееся при поступлении крови во время сердечного выброса, и производится регистрация пульсовой волны. Наиболее информативными являются показатели, количественно характеризующие кавернозную гемодинамику (реографический индекс, удельный и минутный кровоток) в состоянии функционального покоя и при различных моделях сексуальной стимуляции. У эдоровых мужчин средними показателями являются: RI 0,43±0.07; ?V 0,136±0,03; Qmin 10,8±0,6.  Производится оценка функционального резерва кавернозных артерий по разнице между перечисленными показателями в состоянии покоя и стимуляции. В норме артериальный приток на фоне стимуляции должен увеличиваться в 2 и более раз. Метод РФГ позволяет не только провести дифференциальную диагностику функциональных и органических (артериальных и венозных) форм расстройств эрекционной составляющей, но и является объективным критерием эффективности лечения. По нашему мнению, проведение РФГ на фоне индуцированной эрекции (интракавернозное введение простагландина Е1 либо приём силденафила с визуальной стимуляцией) позволяет наиболее информативно определить «венозную утечку» и  увеличить частоту её выявления в 2-3 раза.

Тест с локальным отрицательным давлением (ЛОД-тест) отличает неинвазивность, физиологичность и простота исполнения, хотя, по нашим данным, достоверность его  не превышает 55%. Установлено, что декомпрессия 0,2-0,4 кг/см? способна усилить кровоток в половом члене и вызвать эрекцию, максимально приближенную к физиологической. Раскрываются дополнительные артериальные русла, происходит интенсивное обогащение тканей кислородом, что может стимулировать выделение NO. Усиление кровенаполнения кавернозной ткани блокирует венозный отток.

При отсутствии органических причин эрекция наступает через 1,5-2 минуты. При артериальной сосудистой ЭД необходимо создать значительно большее разрежение и увеличить экспозицию до 3-5 минут. У больных с КВОД также не удаётся добиться полноценной эрекции при стандартных параметрах вакуумирования.

   Тест с вазоактивными препаратами.  Впервые R.Virag в 1982 году предложил интракавернозное введение папаверина (40-60 мг) для лечения больных с ЭД. В связи с частыми случаями приапизма и фиброза кавернозной ткани было предложено вводить препараты простагландина Е1, который в данном случае использовался нами в качестве диагностического теста. Выбранной нами дозы в 10 мг было достаточно, чтобы обеспечить напряжение полового члена и у здоровых мужчин, и у пациентов с функциональными расстройствами эрекции. При органических причинах нарушений кавернозной гемодинамики этой дозы было недостаточно, и эрекция не возникала. Достоверность этого теста составила 75%.

Кавернозография – метод рентгенологического контрастирования кавернозных тел полового члена. При этом применяется два подхода. При первом – контрастное вещество (20-30 мл) вводится в одно из кавернозных тел вне эрекции, что позволяет оценить морфофункциональное состояние кавернозных тел и выявить выраженные пути патологической венозной утечки. При стёртых формах контрастирование происходит на фоне фармакологически индуцированной эрекции полового члена. При этом объём рентгенконтрастного препарата может быть уменьшен до 10-15 мл. Статическая и динамическая методика кавернозографии даёт представление о венозном компоненте эрекции и не информативна для оценки артериального притока. По нашим данным, достоверность кавернозографии при подозрении на веноокклюзивную  ЭД  составляет  92% (И.И.Горпинченко, 2003). Осложнениями после проведения кавернозографии могут быть индивидуальная непереносимость рентгенконтрастного вещества, постинъекционные гематомы, острый кавернит, а в более позднем периоде – кавернозный фиброз.

Селективная ангиография – метод рентгенологического контрастирования артерий, питающих кавернозные тела полового члена. Осуществляется для подтверждения нарушений кровотока  в крупных сосудах – от бифуркации аорты до а. dorsalis penis. Метод не информативен при венозной утечке и при нарушениях кровотока в артериолах, питающих кавернозную ткань. Информативность его при органических формах ЭД составляет 70%. К недостаткам метода относятся его дороговизна, а также осложнения, типичные для любого вида ангиографии.

   Диагностическая биопсия тканей полового члена, по данным Wespes E. (1996), является наиболее достоверным методом в прогностическом плане. Если соотношение гладкомышечных структур к соединительнотканным составит менее 30%, консервативная терапия нецелесообразна. Мы считаем, что данный метод расценивается как определяющий в диагностике органической ЭД и планировании эндофаллопротезирования.

  Допплеровская  эхография сосудов полового члена является необходимым компонентом диагностики органических причин эректильной дисфункции, выявляющих нарушения артериального кровоснабжения. Исследование глубокой артерии полового члена, питающей кавернозные тела, возможно лишь после введения в них вазоактивных веществ, стимулирующих гладкую мускулатуру. Надёжные данные о способности сосудов к расширению и их перфузионном резерве можно получить лишь тогда, когда исследование проводится до возникновения полноценной ригидной эрекции. Основным показателем состояния артериальной гемодинамики является максимальная систолическая скорость peak systolic velocity (PSV), которая в норме не должна быть ниже 25 см/сек. Данный метод значим, в большей мере, для характеристики  артериального притока и малоинформативен при «венозной утечке».

Дуплексная эхография  позволяет, помимо строгой эхографической документации расположения отдельного сосуда, позволяет с высокой точностью регистрировать доплеровскую кривую, т.е. измерять артериальную перфузию. Максимальная скорость кровотока не может служить единственным критерием, необходимо также учитывать прирост скорости и диаметра сосуда. Если систолический прирост скорости занимает менее 110мс, можно говорить о сохранении способности исследуемой артерии к расширению и интактности артериальной перфузии. Повышение диастолической скорости (EDV) более 5 см/сек могут указывать на дефект расслабления гладкомышечных клеток кавернозных тел и веноокклюзивную недостаточность.

   Тест для определения кожной вибрационной чувствительности (вибротест) используется для оценки чувствительного афферентного пути. Небольшой электромагнитный датчик помещается на член и начинает мягко вибрировать. Сила вибрации повышается до тех пор, пока её не начинает ощущать пациент. Показатели получают с нескольких мест на члене и сравнивают с подобным тестированием с применением пальцев и установлением нормальных параметров. Увеличение порога вибрационной  чувствительности происходит при явлениях периферической  нейропатии, развивающейся у больных сахарным диабетом, алкогольной интоксикации, а также после 40 лет.

   Бульбокавернозный рефлекс    характеризует проведение нервного импульса между половым членом и крестцовым центром эрекции (S2 –S4). Клинически значимым является регистрация латентного периода рефлекса. Абсолютное латентное время БКР зависит от целостности короткого пути между половым членом крестцовым центром эрекции и, по нашим исследованиям, в норме составляет 35±1,2 мс. У больных сахарным диабетом он увеличивается до 45,8±4,3 мс, а у лиц с повышенной возбудимостью снижается до 13,6±1,3 мс. Нейрофизиологические исследования позволяют определить нарушения на уровне взаимодействия автономных нейронов и гладких мышц кавернозного тела. В настоящее время полученные данные клиницисты трактуют достаточно неоднозначно, ведь исследовать парасимпатическую иннервацию полового члена очень трудно. Поэтому анамнестические и клинические данные служат крайне важным дополнением к результатам электрофизиологических исследований.

   Оценка эндокринной составляющей  половой функции возможна благодаря проведению клинических тестов (проф.И.Ф.Юнда), определению уровня половых гормонов в сыворотке крови и  интерпретации опосредованных признаков гормональной насыщенности.

Для полноценного функционирования высших и спинальных центров эрекции необходим достаточный уровень циркулирующих половых гормонов, а низкий уровень андрогенов и андростероидов коры надпочечников может привести к полному угасанию этих функций.

Первой ступенью нейрогуморальной регуляции являются гонадолиберины (люлиберин и фолиберин), секретируемые гипоталамусом. У мужчин гонадостат функционирует тонически, гипоталамус стимулирует выработку гонадотропинов гипофизом в постоянном количестве. Люлиберин стимулирует  выброс лютропина (лютеинизирующего гормона – ЛГ). Фоллиберин стимулирует преимущественно синтез гипофизом фоллитропина (фолликулостимулирующего гормона – ФСГ).

Второй ступенью являются гормоны гипофиза, регулирующие функцию яичка. ЛГ действует преимущественно на эндокриноциты яичка, стимулируя синтез яичком половых гормонов, а ФСГ – на функцию семенных канальцев.

Гипофизарный гормон пролактин (ПРЛ) повышает чувствительность гонад к действию гонадотропинов путём увеличения количества рецепторов к ФСГ и ЛГ на клеточных мембранах яичек. При половых расстройствах чаще регистрируется гиперпролактинемия (нередко в сочетании с веноокклюзивной дисфункцией).

Конечным этапом воздействия на гонады является выработка в них половых стероидных гормонов и ингибина,  изменяющих секрецию гонадолиберинов по принципу обратной связи. Основным гормоном, вырабатываемым яичками, является тестостерон (Т). Тестостерон обеспечивает правильное формирование половых органов в эмбриогенезе, доминирует в половой дифференцировке мозга, участвует во всех видах обмена, преимущественно в белковом, проявляя анаболическое действие; является стимулятором сперматогенеза на всех его этапах. Тестостерон стимулирует развитие первичных (половые органы), вторичных (пубертат) и третичных (сексуальность) половых признаков.

Тестостерон в мужском организме метаболизируется в двух направлениях: с помощью ароматазы превращается в эстрадиол, теряя, естественно, андрогенные свойства, и, с помощью 5-?-редуктазы, превращается в ещё более активный андроген – 5-?-дигидротестостерон (ДГТ).

Тестостерон стимулирует рост и развитие придатков яичек, семявыносящих путей, семенных пузырьков; ДГТ – яичек, предстательной железы, уретры, полового члена. В пубертатном периоде тестостерон обеспечивает эротизацию лимбических структур мозга, ответственных за мотивацию полового поведения и эротические эмоции.

Эрекция в меньшей степени, чем либидо, зависит уровня тестостерона, поскольку эрекция регулируется не только гормонами. Если уровень тестостерона в крови находится в пределах нормальных колебаний (12-40 нмоль/л), то андрогенотерапия не влияет на состояние эрекции. Чёткая зависимость успеха терапии андрогенами выявляется, если исходный уровень тестостерона ниже нормы. Гипоандрогения  как клиническое проявление андрогенной  недостаточности является следствием нарушения метаболизма  в половых железах в сочетании с недостаточным  гормонообразованием. С другой стороны, достаточно часто встречается ситуация, когда при нормальных показателях тестостерона существуют явные клинические признаки андрогенной недостаточности. Объяснение данному факту можно найти в полиморфизме  и  cнижении   количества  андроген-чувствительных  рецепторов, повышению количества связывающего половой гормон глобулина, что ведёт к снижению уровня свободного тестостерона  и невосприимчевости органов-мишеней к его воздействию.

Биохимические маркеры эрекции – это биологически активные вещества, непосредственно регулирующие определённую последовательность релаксационных и контрактильных процессов в эректильных тканях. К релаксирующим медиаторам, функционирующим на внеклеточном уровне, относятся моноксид углерода (СО), простогландин Е1 (Pg E1), вазоинтестинальный полипептид (VIP), монооксид азота (NO); медиаторами мембранно – рецепторного уровня являются гуанилатциклаза, аденилатциклаза, М-холинорецепторы,  ?2-адренорецепторы; медиаторы внутриклеточного уровня – цГМФ и цАМФ. Важное значение отводится ферменту NO-синтазе, продуцирующему образование монооксида азота   за счёт окисления гуанидиновых групп аргинина.

В заключение хочется сказать, что поиск новых, более современных представлений о  физиологии эрекции, знания о ключевых механизмах её нормального обеспечения,  выделение ведущего механизма при разных типах расстройств эрекции является абсолютно необходимым для выработки адекватной стратегии лечения.

Оставить комментарий